El Juego Patológico

INTRODUCCIÓN

El juego es, en sus diversas modalidades, una actividad normal y positiva en el desarrollo de las personas. Permite su crecimiento psicológico y social y facilita la interiorización de normas sociales y de convivencia. El juego patológico se suele asociar con los juegos de azar que cuentan con un incentivo económico y, sin embargo, también se puede dar en aquellos tipos de juegos que no lo tienen y suponen un mero pasatiempo en sí mismos (como los videojuegos).

El Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones elaboró recientemente un informe sobre adicciones comportamentales utilizando información de las encuestas EDADES y ESTUDES (Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones, 2019). Según este documento en 2017 el 60,2 % de la población de 15 a 64 años refiere haber jugado a juegos con dinero (63,5% en hombres y 56,9% en mujeres). Se observa una gran diferencia entre el juego con dinero online, con una prevalencia de juego en el último año de sólo el 3,5%, y el juego de manera presencial, con una prevalencia del 59,5% en el último año. Respecto al tipo de juegos utilizados, se aprecia cómo entre aquellos que juegan de manera presencial, predominan las personas que juegan a la lotería convencional o a loterías instantáneas, mientras que el juego más practicado entre los que juegan online es la apuesta deportiva. Analizando los datos de la encuesta EDADES 2017 este informe estima que, entre las personas que refieren haber jugado dinero en los 12 meses anteriores a la encuesta, el 15,4% realizarían un juego problemático y el 9,3% presentan un posible trastorno por juego. Estos datos suponen, extrapolando a la población española de 15 a 64 años, que el 0,4% de personas realizan un juego problemático y un 0,3% tienen un posible trastorno del juego (Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones, 2019)

Diversas encuestas señalan además que la mayoría de la población joven utiliza habitualmente videojuegos, empleando en algunos casos cantidades de tiempo significativas. Según un informe de 2012 (Interactive Software Federation of Europe, 2012), uno de cada cuatro ciudadanos ha jugado a videojuegos en la última semana y más del 70% de los jóvenes entre los 6 y los 24 años han jugado a videojuegos. España se sitúa en la media europea de uso, y los videojuegos son la primera opción de ocio audiovisual, con una facturación de 1.083 millones de euros en 2015. Diversos estudios determinan que entre el 9 y el 23% de los jóvenes españoles juegan a diario, aumentando la proporción durante el fin de semana. El tiempo dedicado a los videojuegos aumenta con la edad, hasta las 5,16 horas a la semana de media (Lloret et al., 2018).

Es un hecho que en las últimas décadas (especialmente en los últimos años) ha aumentado significativamente la preocupación de la sociedad sobre sus potenciales efectos negativos (Gentile et al., 2017)

EL JUEGO PATOLÓGICO

El juego patológico y sus repercusiones sociosanitarias es un tema que empezó a recibir atención de la comunidad científica a partir de mediados de los años 70 del siglo pasado. Sin embargo su reconocimiento oficial no se produjo hasta 1980, cuando la Asociación de Psiquiatría Americana (APA) lo incluyó en la tercera revisión de su Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) como una de sus categorías dentro de los trastornos del control de impulsos no clasificados en otros apartados (American Psychiatric Association, 1980) . La Organización Mundial de la Salud (OMS), incluyó por primera vez en su Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) esta categoría diagnóstica en la décima revisión (World Health Organization, 2004) , en este caso también como un trastorno del control de los impulsos. Así, hasta la aparición del DSM-III, los autores que estudiaban este trastorno se referían a él con nombres como “juego neurótico”, “juego compulsivo”, “juego excesivo”, “juego adictivo” y también “juego patológico” (Sánchez Hervas, 2003).

En 2013 el DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) incluye al juego patológico dentro de una nueva categoría denominada “trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos”. Dentro de ella diferencia a los trastornos relacionados con sustancias del juego patológico (la única “adicción conductual” reconocida hasta el momento). Este cambio del DSM-5 con respecto a las ediciones anteriores refleja la idea de que los comportamientos del juego activan sistemas de recompensa similares a los activados por las drogas, pues producen algunos síntomas comportamentales similares a los trastornos relacionados con el consumo de sustancias (Sánchez Hervas, 2003) (Sociedad Española de Toxicomanías., 1999).

De este modo, al hablar de juego patológico se hace referencia a un patrón de juego problemático persistente y recurrente (que no se explica mejor por la presencia de un episodio maníaco), que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo y se manifiesta porque el individuo presenta cuatro (o más) de los criterios enumerados en la Tabla 1. Criterios diagnósticos del trastorno de juego patológico. DSM-5, 1 durante un periodo de 12 meses.

EL JUEGO SIN CONTRAPRESTACIÓN ECONÓMICAPATOLÓGICO

Como se puede apreciar este trastorno se refiere exclusivamente al juego de apuestas. Todo lo que tiene que ver con juego sin contraprestación económica no entraría dentro de esta categoría. El grupo de trabajo de la actualización entendió que en el momento de la publicación no había evidencia suficiente sobre si los problemas relacionados con el juego sin contraprestación económica constituyen una patología mental única ni sobre los criterios diagnósticos para clasificarla.

No obstante reconocieron que existe una categoría diagnóstica, que denominan “trastorno por juego en internet”, que requiere de más investigaciones. El grupo de trabajo entiende que debe ser un patrón de comportamiento recurrente y persistente que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo en varios aspectos o áreas de la vida de la persona. No obstante esta categoría se circunscribe a las actividades de juego en internet o cualquier otro dispositivo electrónico y excluye los problemas derivados del uso general de internet, las redes sociales y los smartphones, así como las apuestas online. La Tabla 2. Criterios diagnósticos del trastorno por juego en internet. DSM-5, incluye el listado de síntomas para esta categoría diagnóstica. El diagnóstico requiere la presencia de 5 o más síntomas a lo largo de 1 año. (American Psychiatric Association, 2013) .

Por su parte, la CIE-11 (World Health Organization, 2018), que entrará en vigor en 2022, incorpora una clasificación muy similar a la del DSM-5. En el apartado “Trastornos debidos al consumo de sustancias o a comportamientos adictivos” incorpora el subapartado de “Trastornos debidos a comportamientos adictivos” donde incluye dos categorías diagnósticas, en función de si el patrón de comportamiento se refiere al juego de apuestas o al uso de videojuegos:

En ambos casos el patrón de comportamiento persistente o recurrente puede referirse a una actividad en línea o sin conexión. En la Tabla 3. Criterios diagnósticos de los trastornos por juego de apuestas y uso de videojuegos. CIE-11, se detallan los criterios comunes para ambas categorías diagnósticas.

La mayoría de las personas jugadoras patológicas refieren que han empezado a jugar en la adolescencia. Diversos estudios informan de una edad media de inicio de 13 años (la mitad lo hace entre los 11 y los 19 años, aún que hasta un tercio lo hace incluso antes de los 10 años). La investigación señala que los patrones de juego se establecen durante la etapa infantil y van evolucionando a medida que la persona crece y tiene acceso a dinero y a las diferentes modalidades de juego (Gupta & Pinzon, 2012). De este modo el juego patológico forma parte de un continuo que va desde el patrón de juego adaptativo y no problemático (en el que se encuentra la mayoría de la población), hasta el juego patológico, con un abanico de grados intermedios.

La literatura señala que existen ciertas características que podrían constituir factores de riesgo de desarrollar problemas relacionados con el juego, como los problemas del estado de ánimo, las pérdidas y los trastornos adaptativos, los abusos, la baja autoestima, la impulsividad, los rasgos de personalidad antisocial o la presencia de problemas de aprendizaje. En el caso de las personas más jóvenes influye también la tendencia habitual a asumir riesgos y la inmadurez de la capacidad de toma de decisiones (Gupta & Pinzon, 2012) .

El aspecto nuclear de los patrones de conducta disfuncionales relacionados con el juego es la relación de dependencia que la persona establece con la conducta implicada, esto es, la pérdida del control sobre la actividad, que continúa a pesar de las consecuencias negativas que esta le produce. Con carácter general, tal y como se ha ido viendo, la sintomatología relacionada suele ser la siguiente:

CRIBADO DEL JUEGO PATOLÓGICO Y DEL TRASTORNO POR JUEGO EN INTERNET

Al margen de los criterios diagnósticos del DSM ya comentados, existen diversas herramientas de cribado de patrones de juego patológico, algunas de ellas diseñadas específicamente para jóvenes. Es el caso del Cuestionario de cribado de juego patológico en población adolescente (South Oaks Gambling Screen-Revised for Adolescents, SOGS-RA) (Becoña, 1997). Como se puede ver en la Tabla 4. Cuestionario de cribado de juego patológico en población adolescente (SOGS-RA), se trata de una escala de cribado de juego patológico, compuesta por 12 ítems. El ítem 1 consta de 4 alternativas de respuesta (todo el tiempo; la mayor parte del tiempo; en algún momento; nunca) y el resto de dos alternativas (si/no). Cada respuesta afirmativa puntúa 1 punto (y “todo el tiempo” y “la mayor parte del tiempo” en el caso del ítem 1). El resto puntúan 0.

Las puntuaciones se clasifican en 3 categorías: no jugador o sin problemas de juego (0-1 respuestas afirmativas), jugador en riesgo (2-3 respuestas afirmativas) y jugador problema (4 o más respuestas afirmativas). Previsiblemente las personas clasificadas como jugadoras problema estarán teniendo problemas con el juego que les estarían repercutiendo negativamente en su funcionamiento cotidiano, mientras que las personas jugadoras en riesgo estarían en un estadio menos grave, pero su patrón de juego les podría causar problemas en el futuro.

Existen herramientas más cortas, como la Escala breve sobre juego patológico adolescente (Brief Adolescent Gambling Screen, BAGS), que es un cuestionario específico para jóvenes, compuesto por 3 ítems con 4 opciones de respuesta (0 nunca; 1 casi nunca; 2 algunas veces; 3 con frecuencia). Una puntuación total de 2 o más indicaría la necesidad de realizar una valoración más pormenorizada de esa persona. Se trata de una escala de reciente creación, que aún no está validada en población española, por lo que se propone su uso como guía para la valoración del patrón de juego en un contexto de tiempo limitado. En la Tabla 5. Escala breve de cribado del juego patológico adolescente (BAGS), se enumeran los 3 ítems que la componen.

En lo que respecta al trastorno por juego en internet, al tratarse de una categoría de reciente creación, la Asociación de Pediatría Americana concluye en su informe sobre este trastorno en adolescentes (Gentile et al., 2017) que en este momento sería prematuro emitir una recomendación acerca del uso generalizado de una herramienta de cribado en concreto, sin embargo refiere que una de las utilizadas es la Escala de cribado del trastorno por juego en internet (IGD) (Lemmens, Valkenburg, & Gentile, 2015), que se limita a trasladar a preguntas cada uno de los 9 criterios diagnósticos recogidos en el DSM-5. De este modo la escala está compuesta por 9 ítems con dos opciones de respuesta (si o no) y, a partir de 5 respuestas afirmativas, podría considerarse que el paciente tiene un problema con su patrón de juego en internet.

TRATAMIENTO

La literatura científica recoge un conjunto de intervenciones de ayuda a personas con problemas de juego. Estas incluyen tratamientos farmacológicos, psicológicos y de carácter social. Un trabajo canadiense de reciente elaboración (Problem Gambling Research and Treatment Centre, 2011) realizó una revisión de la evidencia disponible en relación con las diferentes opciones de intervención (dirigida a población general). En la Tabla 6. Recopilación de la evidencia sobre las diferentes opciones terapéuticas en relación con el juego patológico, se recoge un resumen de las recomendaciones.

RECURSOS