Dirección Xeral de Saúde Pública Galicia
Estudio de Contactos y Brotes de Tuberculosis en Población Infantojuvenil
Abstract: Resumen
Para el control de la tuberculosis (TB) son prioritarios el diagnóstico y tratamiento precoz de los enfermos y el estudio de contactos (EC) lo que, a su vez, posibilitará el diagnóstico y tratamiento precoz de nuevos infectados y enfermos.
Asimismo, si se identifica a un menor con TB y no se ha detectado el caso fuente, deberá iniciarse una investigación para buscar el origen de la infección y estudiar a sus contactos.
Keywords: infección tuberculosa; riesgo de infección; squema de círculos concéntricos
INTRODUCCIÓN
Uno de los pilares fundamentales de la lucha antituberculosa es
la actuación sobre el entorno familiar y social de cada enfermo.
Alrededor de 20 personas pueden ser infectadas por cada enfermo
bacilífero, y más cuanto más íntima sea la convivencia. De los
infectados, un porcentaje no despreciable, del 5 al 10%, van a
desarrollar la enfermedad tuberculosa.
El Mycobacterium tuberculosis es un
microorganismo de crecimiento lento que, sobre todo en las fases
iniciales, origina sintomatología poco expresiva y larvada, lo que
puede conllevar un retraso diagnóstico que favorecería la aparición
de un brote de tuberculosis (TB).
Se considera brote, a efectos de intervención, la aparición de
uno o más casos de TB, a partir de un mismo caso índice en un
período de un año desde que se diagnosticó el caso primario. Cuando
las agrupaciones de casos se han establecido por técnicas
moleculares, se define como agrupamiento la detección de dos o más
casos de TB con idéntico patrón por RFLP-IS6110, o,
en cepas con menos de seis bandas del patrón
RFLP-IS6110, aquellas que compartan el mismo patrón
de Spoligotipo, PGRS-RFLP o MIRU-VNTR
(Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, 2013).
La aparición de un brote se ve favorecido por diversos
factores:
-
Características del caso índice: casos de TB pulmonar o
laríngea, con baciloscopia de esputo positiva, cavitación
pulmonar o tos productiva
-
Características de la exposición: lugar de contacto, ambiente
y condiciones físicas de ventilación y renovación del aire,
duración de la exposición y socialización
-
Características del contacto: edad (menores de 5 años),
estado inmune (sobre todo inmunodepresión por infección por el
VIH) y otras condiciones médicas.
La detección de brotes de TB es una de las actividades
principales para el control de esta enfermedad. Su estudio nos
aporta información sobre la trasmisión y el ámbito donde se produce
la enfermedad.
Los objetivos del estudio de contactos (EC) son interrumpir de
forma satisfactoria la cadena de transmisión de la TB y prevenir
futuros casos y brotes de enfermedad. Es importante recordar que
todos los casos de TB comenzaron como un contacto de TB.
METODOLOGÍA DEL ESTUDIO DE CONTACTOS
Todo personal sanitario que atienda a pacientes con TB debe
asegurarse de que las personas que hayan estado en contacto estrecho
con pacientes con TB potencialmente transmisible sean evaluadas y
tratadas de acuerdo con las recomendaciones internacionales.
Siempre que sea posible, se debe reconstruir la cadena de
transmisión para identificar al caso inicial (sobre todo en menores
de 15 años). Para ello se seguirá el esquema de círculos
concéntricos
(Figura 1. Clasificación de los contactos según el esquema de círculos concéntricos)
, que clasifica a los contactos en alto, medio y bajo riesgo:
-
Riesgo de infección alto (contacto de alto riesgo, contacto
íntimo): caso índice bacilífero y/o exposición en un ambiente
favorable para la transmisión durante por lo menos 6 horas al
día, o con una duración menor si el contacto presenta compromiso
inmunitario de cualquier tipo, es un menor de 5 años o la fuente
de infección forma parte de una microepidemia. Incluye contactos
convivientes, contactos no convivientes (compañeros de la misma
aula o local, colegios, guarderías, escuelas infantiles y otros
centros educativos o sociales, y círculo íntimo de amigos) y
contactos en colectivos cerrados.
-
Riesgo de infección medio (contacto frecuente): exposición en
un ambiente favorable para la transmisión durante menos de 6
horas al día, sin las condiciones citadas en el punto
anterior.
-
Riesgo de infección bajo (contacto esporádico): cuando el
riesgo de infección es semejante al de la población general.
Contacto no diario.
Figura 1. Clasificación de los contactos según el esquema de círculos concéntricos
Fuente: adaptado de: Documento de consenso sobre el
estudio de contactos en los pacientes tuberculosos
()
(Alcaide et al., 1999).
Según este modelo, se inicia el estudio por los contactos de
mayor riesgo (primer círculo) y se va ampliando hasta que la
prevalencia de la infección encontrada sea la prevista en dicha
población. Si se detecta un nuevo caso bacilífero entre los
contactos, debe iniciarse otra vez, a partir de éste, el esquema de
círculos concéntricos.
La urgencia del inicio del EC y su amplitud deben basarse en la
probabilidad de transmisión de la infección y sus posibles
consecuencias, especialmente en los niños y en los contactos
inmunodeprimidos, cuyo riesgo de enfermar una vez infectados es más
elevado (Tabla 1. Riesgo de tuberculosis después de la infección en
niños inmunocompetentes).
Tabla 1. Riesgo de tuberculosis después de la infección en
niños inmunocompetentes
|
Edad de la infección por el Mycobacterium
tuberculosis
|
% riesgo de enfermedad pulmonar o linfática
mediastínica
|
% riesgo de tuberculosis meníngea o
diseminada
|
|
< 12 meses
|
30-40 |
10-20 |
|
12-24 meses
|
10-20 |
2-5 |
|
2-4 anos
|
5 |
0,5 |
|
5-10 anos
|
2 |
< 0,5 |
|
> 10 anos
|
10-20 |
< 0,5 |
1. Fases del EC y pautas de actuación
Es importante determinar el período de tiempo en el que el
caso índice puede haber sido una fuente de infección, que se
puede obtener a través de una encuesta, pero cuando esto no sea
posible, se acepta:
-
Tres meses antes del diagnóstico cuando el caso índice
sea bacilífero y/o presente una imagen radiológica
cavitada.
-
Un mes cuando el caso índice no sea bacilífero.
-
Tres meses en pacientes inmunodepresión por infección por
el VIH, con frecuencia con radiografías de tórax atípicas
que pueden retrasar el diagnóstico y aumentar el tiempo de
transmisión.
-
Elaboración del censo de contactos.
-
Determinación de prioridades y clasificación.
-
Prueba de la tuberculina (PT)/prueba de liberación de
interferón gamma (IGRA): En el contexto de un EC se consideran
positivas (independientemente de que la persona esté o no
vacunada con BCG) las induraciones ≥ 5 mm en la edad
pediátrica, VIH positivos, inmunodeprimidos, contactos íntimos
de pacientes bacilíferos y las personas con lesiones
radiológicas sugestivas de TB antigua no tratada.
-
Radiografía de tórax a los positivos y contactos
seleccionados (ver más adelante), para descartar
enfermedad.
-
Diagnóstico y manejo de los contactos.
En función de los resultados, los contactos se clasifican
en:
-
No infectados: valorar quimioprofilaxis (QP), siguiendo
los criterios expuestos en el artículo sobre ABORDAJE DE LA
TUBERCULOSIS INFANTIL (niño expuesto). Retest a las 8-12
semanas en los contactos de alta y media prioridad.
-
Infectados no enfermos: valorar tratamiento de la
infección tuberculosa (TIT), siguiendo los criterios
expuestos en el artículo sobre ABORDAJE DE LA TUBERCULOSIS
INFANTIL (niño infectado).
-
Enfermos: instaurar tratamiento y organizar el estudio de
sus contactos.
-
Supervisión del tratamiento y seguimiento.
-
Ampliación del estudio de contactos, si es preciso.
-
Recaptación de contactos no estudiados y de los
incumplidores del tratamiento.
-
Cierre y evaluación final.
A todos los contactos se les debe realizar una anamnesis
completa, haciendo hincapié en la presencia de síntomas
compatibles con TB, antecedentes de enfermedad tuberculosa,
vacunación con BCG, existencia o no de una PT previa, antecedentes
de tratamiento preventivo y presencia de factores de riesgo. Las
situaciones ante las que nos podemos encontrar son:
-
Contactos con antecedentes de TB, o con PT/IGRA previos
positivos o que hubiera completado con anterioridad un ciclo
de TIT: no realizar la PT y pasar directamente a descartar
enfermedad activa.
-
Contacto que presenta síntomas compatibles con TB:
descartar la presencia de enfermedad mediante radiografía de
tórax y pruebas microbiológicas adecuadas (además de la PT o
IGRA).
-
Contacto asintomáticos sin antecedentes de TB: seguir el
esquema de la figura 2
(Figura 2. Evaluación y tratamiento de los contactos de prioridad alta y media).
En los EC se puede usar tanto la PT como las técnicas IGRA
(World Health Organization, 2018).
, y si hay que repetirlas se
aconseja realizar la misma prueba que la inicial. Solo están
indicadas para diagnosticar infección en personas con elevado
riesgo de desarrollar enfermedad y que se pueden beneficiar de un
tratamiento preventivo, que debe ser acompañado de un plan de
seguimiento hasta su finalización. En personas de bajo riesgo
(contactos esporádicos) no estarían indicadas.
Figura 2. Evaluación y tratamiento de los contactos de prioridad alta y media
PT:prueba de la tuberculina; TB: tuberculosis
Fuente: adaptado de: Guidelines for the investigation
of contacts of persons with infectious tuberculosis;
recommendations from The National Tuberculosis Controllers
Assotiation and CDC, and Guidelines for using the Quantiferon-TB
Gold Test for detecting Mycobacterium tuberculosis
Infection
(National Tuberculosis Controllers
Association; Center for Disease Control and Prevention,
2005).
2. EC en colegios y guarderías
El censo de contactos en centros escolares puede incluir un
elevado número de niños, por lo que la comunicación de las
actuaciones que se van a realizar al personal, los padres y el
público en general es importante para prevenir la ansiedad y la
atención injustificada de los medios.
El personal que va a llevar a cabo el EC debe visitar el centro
para ver la distribución de las aulas y espacios interiores, las
condiciones generales y de ventilación. Asimismo, también deben de
ser investigadas las actividades extraescolares y los
desplazamientos en autobuses escolares.
Cuando el caso índice es un niño menor de 5 años se deben
estudiar todos sus convivientes y familiares con contacto íntimo,
en busca del caso inicial y, de no encontrarse en este ámbito, se
debe ampliar el EC a los adultos en contacto con él en el centro
educativo.
A todos los contactos clasificados como de prioridad alta
(contactos íntimos), que no tienen una PT positiva previa
documentada o enfermedad tuberculosa previa, se les debe realizar
una PT/IGRA en la primera consulta. Si esto no es posible, debe
organizarse el estudio en un plazo de una semana. Este plazo será
menor de dos semanas en los de prioridad media (contactos
frecuentes)
(National Tuberculosis Controllers Association; Center for Disease Control and Prevention, 2005).
3. Brotes de TB en población infantojuvenil
Una investigación de un brote involucra varias investigaciones
de contactos superpuestas, con la necesidad de un aumento de
recursos de salud pública.
Un brote de TB en niños puede indicar una posible transmisión
extensa y los principales aspectos a tener en cuenta en estos
estudios son:
-
Hay que priorizar a los niños en función del grado de
exposición (horas en la misma clase por semana).
-
Es fundamental una correcta comunicación e información al
personal, padres y público en general, así como a los
medios.
-
Cuando el caso índice es un alumno y la fuente de infección
es desconocida, es necesario ampliar la investigación para
encontrar el caso inicial.
-
Cuando el caso índice es un profesor se examinará a los
niños de su curso y al resto de personal con el que tuvo
contacto.
-
En cualquier caso, las PT negativas se repetirán a los dos
meses del último contacto con el paciente.
-
Se puede valorar la necesidad de ampliar el EC a otros
grupos, como compañeros de comedor, etc.
El diagnóstico precoz, el tratamiento adecuado de todos los
casos de enfermedad tuberculosa y la rápida identificación de los
individuos que resultaron expuestos a una fuente de infección, en
este caso con el fin de evitar la infección o prevenir el
desarrollo de la enfermedad a lo largo de su vida, deben ser las
prioridades de todo programa de TB.
Agradecimientos
Esta publicación ha sido posible gracias al programa de cooperación Interreg VA España-Portugal POCTEP - RISCAR 2014-2020.
http://www.poctep.eu
References
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Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, 2013Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, Protocolos de enfermedades de declaración obligatoria, 2013.
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Alcaide et al., 1999Alcaide, Ferrando, Alcaide, José, Altet, Neus, Ausina, Vicens, Bada, José L., Birules, Marti, Broquetas, Joan, Camps, Neus, Caylà, Joan A., Coll, Pere, Estrada, Maria Pilar, Flor, Ferran, Fujiwara, Paula, Galdós-Tanguis, Hernando, Garcia, Susana, Garcia De Olalla, Patricia, Garriga, Xavier, Godoy, Pere, Guerrero, Rafael, Iglesias, Maria José, Jansà, Josep Maria, López-Colomés, Josep Li, March, Francisca, De March, Pere, Marco, Andrés, Martin-Casabona, Nuria, Martínez, Jose A., Martinez, Ramón, Méndez, Natalia, Ollé, Jaume, Pascual, Josep, Pedro, Ramón, Pérez, Máximo, Pina, José Maria, Roca, Daniel, Rodrigo, Teresa, Rodríguez, Maria Jesús, Rufí, Gabriel, Ruiz-Manzano, Joan, Sandy, Begoña, Sanz, Milagros, Solsona, Jordi, Vall, Marti, Vázquez, Marifé, Vidal, Rafael, & Caylà, J. A. (1999, 06 02). Documento de consenso sobre el estudio de contactos en los pacientes tuberculosos. Medicina Clinica,
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