Tuberculose Resistente a Isoniazida em Crianças

Antecedentes e suspeita clínica

As crianças com TB-r a fármacos antituberculosos geralmente apresentam uma resistência inicial transmitida de um caso primário com TB-r a estes medicamentos e devem ser suspeitas nos seguintes casos:

Testes de laboratório

A maioria das crianças pequenas não será capaz de produzir amostras de expetoração, pelo que a indução de expetoração, a lavagem gástrica ou a broncoscopia podem ser necessárias para obter uma amostra.

Se houver uma amostra disponível, deve ser realizado um teste de sensibilidade a, como mínimo, H e R em todas as crianças com TB e, se for demonstrada resistência à R e/ou H, recomenda-se a realização de um teste de suscetibilidade a fluoroquinolonas e fármacos injetáveis de segunda linha.

Os testes de sensibilidade a medicamentos podem ser de dois tipos (Caminero et al., 2017) :

Tratamento

Os princípios básicos do tratamento da TB são:

A maioria dos casos é curada com um regime adequado e monitorização rigorosa da administração da medicação.

O tratamento de crianças sem confirmação bacteriológica ou antibiograma, com evidência clínica de doença tuberculosa e antecedentes de contacto com um caso de TB-r, deve orientar-se pelos resultados dos testes de sensibilidade e o histórico de exposição do caso índice aos fármacos antituberculosos.

Segundo a OMS (World Health Organization, 2019) ,em doentes com resistência confirmada à H, e sensível à R, é recomendado o tratamento com rifampicina, etambutol, pirazinamida e levofloxacina durante 6 meses (6REZ-Lfx). Não é recomendado adicionar estreptomicina ou outros agentes injetáveis ao regime de tratamento. A sensibilidade às fluoroquinolonas (FQ) deveria ser confirmada antes do início do tratamento.

O Dr. Caminero (Caminero et al., 2017) propõe diretrizes de tratamento alternativas para casos com TB-rH (mono ou polirresistência), mas com sensibilidade à R:

A FQ (Lfx ou moxifloxacina) só deve ser introduzida no regime se for administrada desde o início com os outros fármacos. Não deve ser adicionada se o resultado da resistência à H for recebido após 3 a 4 semanas de tratamento, devido ao possível risco de se realizar uma monoterapia oculta. Neste caso, utilizar 9HRZE.

Embora se tenha demonstrado que as FQ atrasam o desenvolvimento da cartilagem em cachorros beagle, não foi demonstrado nenhum efeito semelhante em humanos. Demonstrou-se que o benefício das FQ no tratamento da TB-r supera qualquer risco (World Health Organization, 2014) .

Uma vigilância clínica rigorosa é essencial para todos os doentes que recebem este regime, em particular os testes de função hepática, dado o potencial hepatotóxico do uso prolongado de Z. Se possível, todos os doentes devem fazer análises mensais para determinar os níveis de transaminases. Para além disso, para prevenir e controlar os possíveis efeitos tóxicos do E em crianças (por exemplo, neurite retrobulbar), é necessário administrar as doses corretas recomendadas na idade pediátrica. Os primeiros sinais de toxicidade do E podem ser avaliados em crianças mais velhas através da discriminação das cores vermelho-verde.

Em geral, os medicamentos antituberculosos devem ser doseados ​​de acordo com o peso corporal (Tabela 1. Doses recomendadas de medicamentos antituberculosos usados em crianças com TB-rH e principais efeitos adversos). Por este motivo, o registo mensal do peso é especialmente importante em casos pediátricos, com um ajuste de dose à medida que as crianças aumentam de peso.

A opinião dos especialista é que todos os medicamentos, incluindo as FQ, devem ser administrados na extremidade superior das faixas recomendadas sempre que possível, exceto o E, que deve ser administrado a uma dose de 15 mg/kg, e não a 25 mg/kg, como às vezes acontece em adultos com TB-r, pois é mais difícil controlar a neurite ótica em crianças.

A adesão ao tratamento é um dos principais desafios, principalmente durante a fase de continuação, pelo que é importante aconselhar a criança e a família sobre a importância de realizar o ciclo completo de tratamento da TB, sendo recomendada a sua administração sob supervisão direta.

Em crianças, a monitorização microbiológica da resposta ao tratamento é geralmente difícil (pelas mesmas razões que é difícil obter um diagnóstico microbiológico). Isto dificulta o diagnóstico de falência do tratamento. As anomalias persistentes nas radiografias torácicas não significam necessariamente uma falta de melhoria. A perda de peso ou, mais comummente, a incapacidade de ganhar peso adequadamente na presença de ingestão nutricional adequada é frequentemente um dos primeiros (ou únicos) sinais de falência do tratamento. Este é outro motivo importante para controlar o peso cuidadosamente em crianças.

Quando houver suspeita ou confirmação de uma resistência adicional, os regimes de tratamento devem ser estruturados individualmente e é aconselhável encaminhar o doente para uma unidade especializada no tratamento da TB-r.