El diagnóstico de la TB-r debe basarse en los antecedentes y la
sospecha clínica y es siempre microbiológico y/o molecular (la
clínica y la radiología son indistinguibles de la TB sensible).
Se recomienda realizar lo antes posible pruebas de sensibilidad a
fármacos antituberculosos, pues así se podría instaurar el
tratamiento adecuado de forma precoz, consiguiendo mayores tasas de
curación, menor riesgo de resistencias adicionales y menor
posibilidad de transmisión de TB-r.
Pruebas de laboratorio
La mayoría de los niños pequeños no podrán producir muestras de
esputo, por lo que la inducción de esputo, el lavado gástrico o la
broncoscopia pueden ser necesarios para obtener una muestra.
En caso de que se disponga una muestra, se debería realizar un
test de sensibilidad a, como mínimo, H y R en todos los niños con
TB y, si se demuestra resistencia a R y/o a H se recomienda que se
realice un test de susceptibilidad a fluoroquinolonas y fármacos
inyectables de segunda línea.
Los test de sensibilidad a fármacos pueden ser de dos tipos
(Caminero et al., 2017)
:
-
Fenotípicos (test convencional): determinan si una cepa es
resistente a un fármaco antituberculoso al evaluar el
crecimiento (o la actividad metabólica) en presencia del
medicamento. Los resultados tardan 2-3 semanas si se utilizan
medios líquidos, y hasta 4-8 semanas en el caso de los medios
sólidos
-
Genotípicos (test molecular): detectan mutaciones en el
genoma asociadas con la resistencia específica a un fármaco.
Permiten disponer de resultados en horas, al detectar por
técnicas de amplificación genética mutaciones en los genes que
codifican la resistencia a fármacos antituberculosos. Estas
técnicas son:
-
Xpert MTB/RIF (Cepheid): puede detectar resistencia a R
en una muestra de esputo en 2 horas. También se puede usar
como prueba de diagnóstico inicial, pues es mucho más
sensible que la baciloscopia
-
GenotypeMDRplus (Hain) o ensayo de prueba en línea (Line
Probe Assay): puede detectar simultáneamente mutaciones en
los genes que codifican resistencia a H (katG e inhA) y R
(rpoB) en 6-24 horas
-
GenotypeMDRsl (Hain) versión 2: puede detectar
resistencia a fluoroquinolonas (mutaciones en genes gyrA y
gyrB) y a los fármacos inyectables de segunda línea
(mutaciones en los genes rrs y el promotor eis)
Tratamiento
Los principios básicos del tratamiento de la TB son:
-
Asociar fármacos, y en dosis única siempre que sea posible,
para evitar la aparición de resistencias
-
Prolongar el tratamiento el tiempo suficiente para asegurar
la curación y evitar las recaídas
La mayoría de los casos se curan con una pauta adecuada y una
estricta vigilancia de la toma de la medicación.
El tratamiento de los niños sin confirmación bacteriológica ni
antibiograma, con evidencia clínica de enfermedad tuberculosa y
antecedentes de contacto con un caso de TB-r, debe guiarse por los
resultados de los test de sensibilidad y el historial de
exposición del caso índice a los fármacos antituberculosos.
Según la OMS
(World Health Organization, 2019)
, en pacientes
con resistencia confirmada a H, y sensibles a R, se recomienda el
tratamiento con rifampicina, etambutol, pirazinamida y
levofloxacino durante 6 meses (6REZ-Lfx). No se recomienda añadir
estreptomicina u otros agentes inyectables al régimen de
tratamiento. La sensibilidad a fluoroquinolonas (FQ) debería de
confirmarse antes del inicio del tratamiento.
El Dr. Caminero
(Caminero et al., 2017)
propone pautas de
tratamiento alternativas para los casos con TB-rH (mono o
polirresistencia), pero con sensibilidad a R:
-
9HRZE (isoniacida + rifampicina + pirazinamida + etambutol
durante 9 meses). Si se decide este esquema deben darse altas
dosis de
-
2FQ-REZ / 7FQ-RE (2 meses con una fluoroquinolona +
rifampicina + pirazinamida + etambutol y 7 meses con una
fluoroquinolona + rifampicina + etambutol)
-
2RZE/10RE (2 meses con rifampicina + pirazinamida +
etambutol y 10 meses con rifampicina + etambutol)
La FQ (Lfx o moxifloxacino) solo se debe introducir en el
régimen si se administra desde un inicio con el resto de los
fármacos. No se debe añadir si el resultado de resistencia a H se
recibe después de 3-4 semanas de tratamiento, por el posible
riesgo de realizar una monoterapia encubierta. En ese caso
utilizar 9HRZE.
Aunque se ha demostrado que las FQ retrasan el desarrollo del
cartílago en los cachorros beagle, no se han demostrado efectos
similares en humanos. El beneficio de las FQ en el tratamiento de
la TB-r en niños ha demostrado superar cualquier riesgo
(World Health Organization, 2014)
.
La vigilancia clínica estrecha es esencial para todos los
pacientes que reciben este régimen, en particular, las pruebas de
función hepática, dado el potencial hepatotóxico del uso
prolongado de Z. Si es posible, todos los pacientes deben hacerse
analíticas mensuales para determinar los niveles de transaminasas.
Además, para prevenir y controlar los posibles efectos tóxicos del
E en niños (por ej. neuritis retrobulbar), es necesario
administrar las dosis correctas recomendadas en la edad
pediátrica. Los primeros signos de toxicidad del E se pueden
evaluar en niños mayores a través de la discriminación de color
rojo-verde.
En general, los medicamentos antituberculosos deben dosificarse
de acuerdo con el peso corporal
(Tabla 1. Dosis recomendadas de los fármacos antituberculosos usados en niños con TB-rH y principales efectos adversos).
Por lo tanto, el registro mensual
del peso es especialmente importante en casos pediátricos, con un
ajuste de las dosis a medida que los niños aumentan de peso.
La opinión de los expertos es que todos los medicamentos,
incluidas las FQ, deben dosificarse en el extremo superior de los
rangos recomendados siempre que sea posible, excepto el E, que
debe dosificarse a 15 mg/kg, y no a 25 mg/kg, como se usa a veces
en adultos con TB-r, ya que es más difícil controlar la neuritis
óptica en niños.
La adherencia al tratamiento es uno de los principales
desafíos, sobre todo durante la fase de continuación, por lo que
es importante aconsejar al niño y a la familia sobre la
importancia de completar el ciclo completo de tratamiento contra
la TB, siendo recomendable su administración bajo supervisión
directa.
En los niños, el seguimiento microbiológico de la respuesta al
tratamiento a menudo es difícil (por las mismas razones que es
difícil obtener un diagnóstico microbiológico). Esto dificulta el
diagnóstico del fracaso del tratamiento. Las anomalías
persistentes en las radiografías de tórax no necesariamente
significan una falta de mejoría. La pérdida de peso o, más
comúnmente, la incapacidad de aumentar de peso adecuadamente en
presencia de una ingesta nutricional adecuada es, a menudo, uno de
los primeros (o únicos) signos de fracaso del tratamiento. Esta es
otra razón clave para controlar el peso cuidadosamente en
niños.
Cuando se sospecha o confirma una resistencia adicional los
regímenes de tratamiento deberán diseñarse individualmente y se
aconseja la derivación del paciente a una unidad especializada en
el tratamiento de la TB-r.
Tabla 1. Dosis recomendadas de los fármacos antituberculosos
usados en niños con TB-rH y principales efectos adversos
|
Fármaco
|
Dosis/Kg/día
|
Dosis máxima diaria
|
Toxicidad
|
|
Rifampicina (R)
|
10-20 mg |
600 mg |
Intolerancia gastrointestinal, artralgias, síndrome
gripal, 1% hepatitis, nefritis intersticial, color
anaranjado de secreciones |
|
Etambutol (E)
|
15-25 mg |
2,5 g |
Neuritis óptica, alteración percepción de colores |
|
Pirazinamida (Z)
|
30–40 mg |
2 g |
Hiperuricemia, hepatitis, intolerancia gastrointestinal,
artralgias, fotosensibilidad |
|
Levofloxacino (Lfx)
|
15-20 mg |
1,5 g |
Molestias gastrointestinales, parestesias, insomnio,
rotura de tendón, prolongación QT |
|
Moxifloxacino (Mfx)1
|
10-15 mg |
400 mg |
Molestias gastrointestinales, parestesias, insomnio,
rotura de tendón, prolongación QT |
|
Isoniacida (H)2
|
15-20 mg |
300 mg |
Hepatotoxicidad, neuropatía periférica |
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