Dirección Xeral de Saúde Pública Galicia: Diagnóstico Precoz del VIH en el Ámbito Sanitario

Abstract: ResumoO diagnóstico tardio da infeção pelo VIH é um problema fundamental para cumprir a estratégia 90-90-90, daí a importância de promover o diagnóstico precoce do VIH com a realização do teste de diagnóstico do VIH. Este teste pode ser de triagem ou de confirmação. São três os princípios básicos do teste: conselho assistido, consentimento informado e confidencialidade. As recomendações para a realização do teste são, por um lado, em pessoas com sintomatologia sugestiva (tanto com doenças indicadoras de infeção pelo VIH, como doenças definidoras de SIDA) e, por outro lado, em pessoas sem sintomatologia sugestiva (tanto proposta de rotina, como proposta direcionada e realização obrigatória)

Keywords: diagnóstico precoce; teste de VIH

INTRODUÇÃO

Um dos principais obstáculos ao cumprimento da estratégia 90-90-90 do ONUSIDA é o diagnóstico tardio. É definido como o diagnóstico realizado em pessoas que têm uma contagem de linfócitos CD4, no momento do diagnóstico, inferior a 350 células/µl ou que têm uma doença definidora de SIDA (independentemente da contagem de células CD4).

O atraso no diagnóstico tem importantes consequências negativas, individuais e coletivas: a nível individual, aumenta a morbilidade e a mortalidade e, a nível coletivo, favorece o aumento da transmissibilidade da epidemia na população e dos custos para o sistema socio-sanitário.

Em 2017, o atraso no diagnóstico na União Europeia foi de 49% (CD4>350 células/µl), que incluía 28% de casos com doença avançada (CD4>200 células/µl). Em Espanha, foi de 48% e em Portugal de 51% (European Centre for Disease Prevention and Control, 2018). Portanto, é essencial promover o diagnóstico precoce do VIH com a realização do teste de VIH. (World Health Organization, 2010).

TIPOS DE TESTES DIAGNÓSTICOS

O diagnóstico da infeção pelo VIH baseia-se numa estratégia de dois passos. Em primeiro lugar, é realizada uma análise de triagem, seguida de uma análise de confirmação (Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y Plan Nacional sobre Sida, 2014).

1. Técnicas de triagem

Em âmbitos de assistência médica, a técnica de escolha é o Enzyme-Linked InmunoSorbent Assay (ELISA) de quarta geração, que inclui a determinação simultânea de anticorpos anti-VIH-1 e anti-VIH-2 e antígeno p24 do VIH-1. Tem a vantagem, em relação aos de terceira geração, de reduzir para 2 a 4 semanas o tempo entre a aquisição da infeção e a deteção de um resultado positivo de VIH.

Também existem testes rápidos, que geralmente são realizados em contextos comunitários, e que serão abordados no artigo seguinte.

Em ambos os casos, apresentam uma alta sensibilidade, de modo que, em caso de resultado negativo, a infeção é excluída, exceto a infeção recente (6 semanas no caso do ELISA de quarta geração e 3 meses no caso dos testes rápidos). Se o resultado for positivo, é necessária uma confirmação posterior (Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y Plan Nacional sobre Sida, 2014).

2. Técnicas de confirmação

As mais utilizadas são o Western Blot (WB) e o Imunoblot Recombinante (LIA) de terceira geração. Apresentam uma alta especificidade e permitem a deteção de anticorpos específicos contra as diferentes proteínas do vírus.

Os testes de quarta geração, que incluem a deteção direta de componentes do vírus (antígeno p24 ou genoma viral), são indicados no caso de crianças menores de 18 meses (Panel de expertos de Gesida y Plan Nacional sobre el Sida, 2019) ou no de adultos com resultado inconclusivo.

PRINCÍPIOS BÁSICOS E ÂMBITO DE APLICAÇÃO DO TESTE

Os princípios básicos da realização do teste de VIH (“os três C”) (European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), 2016) são os seguintes:

Conselho assistido: a pessoa que vai fazer o teste receberá uma breve informação pré-teste. Para além disso, as pessoas com um resultado positivo terão aconselhamento pós-teste garantido, encaminhamento para os serviços de assistência adequados e acesso ao tratamento antirretroviral (TARV) de que precisem.
Consentimento informado: deve ter o consentimento informado, pelo menos verbal, da pessoa que vai fazer o teste, e este consentimento deve ser voluntário (exceto nos casos indicados na secção 2.3).
Confidencialidade: tanto no que diz respeito aos resultados como ao facto de solicitar o teste. De igual modo, deve ser um teste acessível a toda a população e estar disponível gratuitamente.

Em relação ao âmbito de aplicação, recomenda-se a realização do teste em todos os centros de saúde, tanto nos cuidados primários como nos cuidados especializados e nos centros de infeções sexualmente transmissíveis (IST); com ênfase especial nos serviços de especialidades com menos tradição na oferta do teste, como odontologia, ginecologia, hematologia, gastroenterologia, dermatologia, pneumologia e neurologia, bem como nas urgências.

RECOMENDAÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DO TESTE

Existem recomendações para a realização do teste, tanto em pessoas com suspeita clínica de infeção pelo VIH, como em pessoas assintomáticas, independentemente de referirem ou não práticas de risco para a aquisição do VIH. No caso de não haver clínica, é feita uma distinção entre proposta de rotina, direcionada e obrigatória. A(Algoritmo de recomendações para a realização do teste do VIH). Tradução Figura 1. Algoritmo de recomendações para a realização do teste do VIH

Figura 1.Algoritmo de recomendações para a realização do teste do VIH

Fonte: Adaptado de Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2014). Guía de Recomendaciones para el diagnóstico Precodel VIH en el ámbito sanitario.

Tabela 1. Tradução Figura 1. Algoritmo de recomendações para a realização do teste do VIH

Espanhol	Portugues
CON SINTOMATOLOGÍA SUGERENTE	COM SINTOMATOLOGIA SUGESTIVA
SIN SINTOMATOLOGÍA SUGERENTE	SEM SINTOMATOLOGIA SUGESTIVA
Enfermedades indicadoras de infección por VIH	Doenças indicadoras de infeção pelo VIH
Enfermedades definidoras de Sida	Doenças definidoras de SIDA
OFERTA RUTINARIA	PROPOSTA DE ROTINA
OFERTA DIRIGIDA	PROPOSTA DIRECIONADA
REALIZACIÓN OBLIGATORIA	REALIZAÇÃO OBRIGATÓRIA

1. Pessoas com critérios clínicos compatíveis com infeção por VIH ou SIDA

É necessário realizar o teste em pessoas que apresentem alguma das patologias indicadas na (Tabela 2. Doenças definidoras de SIDA) (Tabela 3. Doenças indicadoras de infeção pelo VIH associadas a uma prevalência de VIH não diagnosticado > 0,1%) (Tabela 4. Outras doenças possivelmente associadas a uma prevalência de VIH não diagnosticado > 0,1%) (Tabela 5. Condições em que a não identificação da presença de infeção pelo VIH pode ter importantes consequências negativas para a gestão clínica da pessoa embora a prevalência estimada do VIH seja provavelmente inferior a 0,1%).

Tabela 2. Doenças definidoras de SIDA

Doenças definidoras de SIDA
1. Cancro cervical (invasivo)
2. Candidíase esofágica
3. Candidíase de brônquios, traqueia ou pulmões
4. Coccidioidomicose (disseminada ou extrapulmonar)
5. Criptococose (extrapulmonar)
6. Criptosporidiose, intestinal crónica (>1 mês de duração)
7. Encefalopatia associada ao VIH
8. Doença por citomegalovírus que não afete o fígado, baço e nódulos
9. Herpes simplex: úlceras crónicas (>1 mês de duração); ou bronquite, pneumonite ou esofagite
10. Septicemia recorrente por Salmonella
11. Histoplasmose (disseminada ou extrapulmonar)
12. Isosporíase (intestinal crónica >1 mês de duração)
13. Leucoencefalopatia multifocal progressiva
14. Linfoma imunoblástico
15. Linfoma cerebral primário
16. Linfoma de Burkitt
17. Complexo Mycobacterium avium ou Mycobacterium kansasii (disseminada ou extrapulmonar)
18. Mycobacterium, outras espécies ou espécies não identificadas (disseminada ou extrapulmonar)
19. Pneumonia (recorrente)
20. Pneumonia por Pneumocistis jirovecii
21. Retinite por citomegalovírus (com perda de visão)
22. Sarcoma de Kaposi
23. Síndrome de emaciação por VIH
24. Toxoplasmose cerebral
25. Mycobacterium tuberculosis (extrapulmonar ou pulmonar)
26. Leishmaniose visceral (kala-azar)*

* Em Espanha, embora não seja considerada uma doença definidora da SIDA, a leishmaniose visceral (kala-azar) foi adicionada a esta lista de doenças, principalmente quando apresenta manifestações atípicas ou é recidivante.

Fonte: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2014). Guía de Recomendaciones para el diagnóstico Precoz del VIH en el ámbito sanitario.

Tabela 3.Doenças indicadoras de infeção pelo VIH associadas a uma prevalência de VIH não diagnosticado > 0,1%

Doenças indicadoras de infeção pelo VIH associadas a uma prevalência de VIH não diagnosticado > 0,1%
1. Infeção sexualmente transmissível
2. Linfoma maligno
3. Cancro/Displasia Anal
4. Displasia cervical
5. Herpes zóster
6. Hepatite B ou C (aguda ou crónica)
7. Síndrome mononucleótica
8. Trombocitopenia idiopática ou leucopenia com duração superior a 4 semanas
9. Dermatite seborreica/exantema
10. Doença pneumocócica invasiva
11. Febre sem causa aparente
12. Candidemia
13. Leishmaniose visceral

Fonte: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2014). Guía de Recomendaciones para el diagnóstico Precoz del VIH en el ámbito sanitario.

Tabela 4. Outras doenças possivelmente associadas a uma prevalência de VIH não diagnosticado > 0,1%

Outras doenças possivelmente associadas a uma prevalência de VIH não diagnosticado > 0,1%
1. Cancro de pulmão primário
2. Meningite linfocítica
3. Leucoplasia pilosa oral
4. Psoríase grave ou atípica
5. Síndrome de Guillain-Barré
6. Mononeurite
7. Demência subcortical
8. Doença do tipo esclerose múltipla
9. Neuropatia periférica
10. Perda de peso injustificada
11. Linfadenopatia idiopática
12. Candidíase oral idiopática
13. Diarreia crónica idiopática
14. Insuficiência renal crónica idiopática
15. Candidíase oral idiopática
16. Pneumonia de aquisição na comunidade
17. Candidíase

Fonte: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2014). Guía de Recomendaciones para el diagnóstico Precoz del VIH en el ámbito sanitario.

Tabela 5. Condições em que a não identificação da presença de infeção pelo VIH pode ter importantes consequências negativas para a gestão clínica da pessoa embora a prevalência estimada do VIH seja provavelmente inferior a 0,1%

Condiciones en las que la no identificación de la presencia por la infección por VIH puede tener consecuencias negativas importantes para el manejo clínico de la persona a pesar de que la prevalencia estimada del VIH es probablemente inferior al 0,1 %
1. Enfermedades que requieren tratamiento inmunosupresor agresivo: Cáncer Trasplante Enfermedad auto-inmune tratada con terapia inmunosupresora
2. Lesión cerebral primaria ocupante de espacio
3. Púrpura trombocitopénica idiopática

Fonte: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2014). Guía de Recomendaciones para el diagnóstico Precoz del VIH en el ámbito sanitario.

2. Pessoas sem suspeita de infeção pelo VIH

No caso de pessoas sem suspeita de infeção, é necessário distinguir entre proposta de rotina, proposta direcionada e realização obrigatória.

2.1 Proposta de rotina do teste de VIH

A proposta de rotina de realização do teste é uma opção viável, levando em consideração o custo do teste e seu grau de aceitabilidade, desde que sejam cumpridas as condições detalhadas na (Tabela 6. Condições da proposta de rotina do teste do VIH):

Tabela 6. Condições da proposta de rotina do teste do VIH

Condições da proposta de rotina do teste do VIH
População em geral (2 critérios simultâneos)	Ser sexualmente ativo e ter entre 20 e 59 anos. Se se indicou uma colheita de sangue por qualquer motivo num centro de cuidados primários.
Mulheres grávias, de preferência no primeiro trimestre da gravidez
Pessoas detidas em instituições penitenciárias

Condições da proposta de rotina do teste do VIH

População em geral

(2 critérios simultâneos)

Ser sexualmente ativo e ter entre 20 e 59 anos.
Se se indicou uma colheita de sangue por qualquer motivo num centro de cuidados primários.

Mulheres grávias, de preferência no primeiro trimestre da gravidez

Pessoas detidas em instituições penitenciárias

Fonte: elaboração própria

2.2 Proposta direcionada do teste do VIH

O teste é proposto a todas as pessoas que, devido à sua exposição ao VIH ou à sua origem, requeiram descarte de uma infeção pelo VIH (Tabela 7. Condições da proposta de rotina do teste do VIH) (Tabela 8. Países com prevalência de VIH > 1% em adultos de 15 a 49 anos de acordo com o relatório global do ONUSIDA. Dados do ano de 2011.)

Tabela 7. Condições da proposta de rotina do teste do VIH

Condições da proposta de rotina do teste do VIH
Todas as pessoas que o solicitam por suspeitar de uma exposição de risco
Parceiros sexuais de pessoas infetadas por VIH^*
Pessoas que injetam drogas (PID) atualmente ou no passado e os seus parceiros sexuais^*
Homens que fazem sexo com homens (HSH) e os seus parceiros sexuais (homens e mulheres)^*
Pessoas que praticam a prostituição (PEP): mulheres, homens e transexuais, os seus parceiros sexuais e os seus clientes^*
Pessoas heterossexuais com mais de um parceiro sexual e/ou práticas de risco nos últimos 12 meses
Pessoas que querem deixar de usar preservativos com os seus parceiros estáveis
Pessoas que sofreram agressão sexual
Pessoas que tiveram uma exposição de risco ao VIH, ocupacional ou acidental
Pessoas provenientes de países de alta prevalência (>1%) e os seus parceiros sexuais (Tabela 7)

^* Devem realizar o teste anualmente, assim como qualquer pessoa na qual seja detetado um risco contínuo.

Fonte: elaboração própria

Tabela 8. Países com prevalência de VIH > 1% em adultos de 15 a 49 anos de acordo com o relatório global do ONUSIDA. Dados do ano de 2011

Países con prevalencias de VIH >1% en adultos de 15 a 49 años según el informe global de ONUSIDA. Datos del año 2011.
África subsaariana	Angola, Benim, Botsuana, Burkina Faso, Burundi, Camarões, Chade, Congo, Costa do Marfim, Etiópia, Guiné Equatorial, Gabão, Gâmbia, Gana, Guiné, Guiné-Bissau, Quénia, Lesoto, Malawi, Mali, Mauritânia, Moçambique, Namíbia, Nigéria, República Centro-Africana, República Unida da Tanzânia, Ruanda, Serra Leoa, África do Sul, Sudão do Sul, Suazilândia, Tanzânia, Togo, Uganda, Zâmbia, Zimbábue
Europa Central e Ocidental	Estónia
Sul e sudeste da Ásia	Tailândia
Oriente Médio e Norte de África	Djibuti
Caraíbas	Bahamas, Haiti, Jamaica, Trinidad-Tobago
América Latina	Belize, Guiana

Fonte: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2014). Guía de Recomendaciones para el diagnóstico Precoz del VIH en el ámbito sanitario.

2.3 Realização obrigatória do teste de VIH

Em certos casos, é obrigatório por lei realizar o teste, conforme mostrado na (Tabela 9. Condições de realização obrigatória do teste de VIH):

Tabela 9. Condições de realização obrigatória do teste de VIH

Condições de realização obrigatória do teste de VIH
Doações de sangue
Transplante, enxerto ou implante de órgãos
Estudos de doadores
Utilizadores de técnicas de reprodução assistida
Obtenção e recebimento de sémen

Fonte: elaboração própria