Alergia Alimentar na Infância. Recomendações para Prevenir, Diagnosticar e Tratar

Urticária e/ou angioedema: São os sinais mais frequentes. As lesões urticarianas (babas) geralmente aparecem repentinamente, acompanhadas de intenso prurido, afetando principalmente a pele que está em contacto com o alimento (cara, boca e mãos). Também pode causar edema e inchaço dos tecidos moles (angioedema), sendo o edema da glote o mais perigoso, pois compromete o trato respiratório.

Sintomas gastrointestinais agudos: náusea, vómitos, abdominalgia ou diarreia de apresentação súbita após a ingestão de um alimento. Geralmente em lactentes, raro em crianças mais velhas. De menção especial é a síndrome FPIES ou enterocolite por alimentos, que é uma alergia não mediada pela IgE.

Síndrome de alergia oral: Prurido oral ou orofaríngeo após a ingestão de certos alimentos, geralmente frutas e verduras frescas. Esta síndrome ocorre com muita frequência em doentes polínicos (gramíneas). Às vezes, precede um quadro mais grave: a anafilaxia. Pode ser evitada se a verdura for cozinhada.

Dermatite atópica: Secura, eritema e irritação da pele. Nesta entidade, é frequente encontrar hipersensibilidade mediada pela IgE a vários alimentos e inalantes, embora não exista relação entre a gravidade da dermatite e a associação a alimentos. É necessário estabelecer o verdadeiro significado clínico destas lesões com dieta de eliminação e subsequente provocação controlada.

Asma bronquial: dispneia por broncoconstrição e ruídos sibilantes na auscultação. Em doentes muito alérgicos a alimentos, é possível o surgimento de asma ou sintomas faringo-conjuntival (conjuntivite, rinite) após a inalação de produtos voláteis dos mesmos que são libertados com maior intensidade durante o manuseio ou o cozimento.

Anafilaxia: Pode ocorrer em até 1% dos doentes sensibilizados a alimentos. Trata-se de uma reação alérgica muito grave: deve suspeitar-se que possa ocorrer quando existe afetação cutânea imediatamente após a ingestão de um alimento (urticária, angioedema) associada à clínica de outros sistemas: respiratória (asma, edema de úvula), digestiva (diarreia, vómitos). Às vezes, pode ocorrer afetação multissistémica e levar a choque; portanto, é necessário conhecê-la para a tratar antes de se chegar a esta situação.

Os testes cutâneos (prick test): Consiste em expor o doente ao alérgeno suspeito através de uma micropunção com uma lanceta na pele, geralmente no antebraço. São seguros e específicos com alto valor preditivo negativo (VPN). O tamanho de uma reação positiva dá-nos uma indicação do grau de sensibilidade do doente a um alérgeno específico; no entanto, isto varia muito entre os doentes. Para além disso, podem ser feitos extratos para um grande grupo de alérgenos, pelo que é muito útil quando queremos avaliar um alérgeno atípico. A elaboração dos extratos diagnósticos com alimentos complica o diagnóstico. Os alérgenos purificados são melhores que os recombinantes, obtidos por recombinação de ácidos nucleicos in vitro. No entanto, estes últimos são reproduzíveis e facilmente padronizáveis

Com frutas e legumes, é melhor o “prick by prick”, considerando que a pele é mais alergénica que a polpa e que existe uma diferente alergenicidade entre variedades da mesma espécie. Se a reação foi de anafilaxia, é melhor evitar os testes e medir a IgE específica. Os testes de reação intradérmica não são utilizados na alergia alimentar, porque não demonstraram valor diagnóstico e porque também são perigosos uma vez que podem causar uma reação sistémica sistémica (Sicherer & Teuber, 2004). Os testes de adesivo, úteis para avaliar a causa das dermatites de contacto, também não são rotineiramente usados no diagnóstico da alergia alimentar.

Quantificação da IgE: Existe uma correlação entre a gravidade da clínica com a presença da IgE específica contra uma grande variedade de alimentos. Estes testes “in vitro” não geram risco de reação alérgica, não são afetados pelo medicamento que o doente está a tomar (anti-histamínicos) e não dependem das características da pele. Isto é muito útil em pediatria, especialmente em lactentes com menos de 12 meses, nos quais a sensibilização não se reflete claramente na pele com o teste de punção cutânea (prick test). Não devemos confundir a IgE específica com a medida de IgE total. Os doentes com patologia alérgica de qualquer tipo apresentam geralmente níveis muito altos de IgE em comparação com o resto da população saudável. Embora uma alta taxa total de IgE possa indicar que o doente é atópico, esta não fornece informações sobre a sua condição ou a que alérgenos o doente é sensível. A utilidade desta medida é limitada, exceto para o diagnóstico e a monitorização de algumas doenças, como as infeções parasitárias, a aspergilose broncopulmonar, a síndrome da hiperimunoglobulina E, etc.)

A IgE específica a alimentos é medida em níveis de KU/L. Quando são positivos, nem sempre significam que o doente seja alérgico (podemos encontrar níveis médios em doentes tolerantes ao alimento), razão pela qual o historial clínico é tão essencial. Nas crianças, no entanto, têm um alto valor preditivo positivo (Sampson & Ho, 1997.

Diagnóstico molecular (Component resolved diagnosis): Os avanços na investigação de proteínas recombinantes permitiram conhecer diferentes tipos de IgE que se ligam a diferentes epítopos ou proteínas do mesmo alimento. O diagnóstico molecular é um teste de alta sensibilidade e especificidade, permite conhecer diferentes tipos de IgE contra diferentes moléculas de um único alimento (e distingue as potencialmente anafiláticas) e também permite estabelecer um prognóstico de sintomatologia alérgica. Por exemplo, um doente pode ter hipersensibilidade à avelã e apresentar diferentes tipos de IgE. Se apresentar positividade em relação à IgE Cor1, o doente terá sintomas orofaríngeos muito ligeiros ou poderá até ser tolerante à avelã. No entanto, se apresentar positividade em relação à IgE Cor 8, a sintomatologia será certamente mais grave e poderá ter anafilaxia, uma vez que esta proteína é uma LTP (proteína transportadora de lípidos) (De Knop et al., 2011) (Hansen et al., 2009).

Embora o diagnóstico molecular para alimentos provenientes das plantas esteja altamente desenvolvido, ainda há muito a ser investigado no campo das alergias a alimentos provenientes de animais. Embora se trate do teste mais específico, é altamente sensível, pelo que os resultados obtidos por meio deste teste devem ser avaliados por um especialista.

Dietas de eliminação: De vários tipos. Dietas de eliminação do alimento suspeito: a melhoria dos sintomas é observada em 2 semanas se a alergia for mediada pela IgE. Nas alergias não mediadas pela IgE, a melhoria seria observada após várias semanas de exclusão (Lozinsky et al., 2015) . Este tipo de dieta é usado em pediatria, especialmente quando há suspeita de alergia ao leite, como veremos mais adiante. Dieta de eliminação empírica: Os alimentos mais potencialmente alergénicos são eliminados da dieta e depois introduzidos um a um. É utilizada principalmente na patologia crónica (esofagite eosinofílica, urticária idiopática crónica...). Este tipo de dieta deve ser indicado apenas por um profissional e seguido por um nutricionista, principalmente em crianças, pois a exclusão de determinados alimentos pode afetar o seu crescimento. Dieta elementar: os alimentos são substituídos por fórmulas de aminoácidos amplamente hidrolisadas. É utilizada em casos muito graves de alergia alimentar.

Testes de provocação controlada com alimentos. Trata-se de um teste altamente diagnóstico (gold standard), mas com risco. Não deve ser feito em caso de anafilaxia ou reação sistémica grave ou se ao historial for é altamente sugestivo, recorrente e recente com estudo alergológico prévio concordante.

Testes que não demonstraram ser úteis no diagnóstico de alergia alimentar: A determinação de IgG, IgA ou IgM específica é inútil. O teste citotóxico (ALCAT) não é reproduzível nem endossado pela literatura científica. Outros testes, como a cinesiologia, neutralização, pulso eletrotérmico, não têm valor.

Os tratamentos de imunoterapia oral específica (ITO) consistem em introduzir o alimento por via oral em doses muito pequenas que o doente tolere, mas que aumentem progressivamente, de forma a alcançar a tolerância à medida que se reduz a IgE específica. Estes protocolos duram aproximadamente 3-6 meses, mas podem durar mais se o doente for muito alérgico. Estas diretrizes demonstraram ser muito eficazes no tratamento da alergia ao leite e ao ovo.

Imunoterapia convencional. A imunoterapia foi testada com sucesso em alguns tipos de alergia alimentar a alimentos de origem vegetal e teve bons resultados no tratamento da esofagite eosinofílica (Armentia et al., 2018).