Alergia Alimentaria en la Infancia. Recomendaciones para Prevenir, Diagnosticar y Tratar

Urticaria y/o angioedema: Son los signos más frecuentes. Las lesiones urticariales (habones) suelen aparecer súbitamente, acompañadas de intenso prurito, afectan sobre todo a la piel que ha estado en contacto con el alimento, (cara, boca y manos.). Puede producir también edema e hinchazón de partes blandas (angioedema) siendo el edema de glotis el más peligroso pues compromete la vía respiratoria.

Síntomas gastrointestinales agudos: Náusea, vómitos, abdominalgia o diarrea de presentación brusca tras la ingesta de un alimento. Generalmente en lactantes, raro en el niño mayor. Es de especial mención el síndrome FPIES o enterocolitis por alimentos que se trata de una alergia no IgE mediada.

Síndrome de alergia oral: Prurito oral u orofaringeo tras la ingesta de ciertos alimentos, generalmente a frutas y verduras frescas. Este síndrome se presenta de forma muy frecuente en pacientes polínicos (gramíneas). A veces precede a un cuadro más grave: la anafilaxia. Se puede prevenir si la verdura esta cocinada.

Dermatitis atópica: Sequedad, eritema e irritación de la piel. En esta entidad es frecuente encontrar hipersensibilidad IgE mediada frente a diversos alimentos e inhalantes, aunque no hay relación entre la gravedad de la dermatitis y la asociación a alimentos. Es necesario establecer el verdadero significado clínico de estas lesiones con dieta de eliminación y posterior provocación controlada.

Asma bronquial: disnea por broncoconstricción y sibilantes en la auscultación. En pacientes muy alérgicos a alimentos es posible el asma o síntomas faringo-conjuntivales (conjuntivitis, rinitis) tras la inhalación de productos volátiles de los mismos que se desprenden con mayor intensidad durante su manipulación o cocinado.

Anafilaxia: Hasta el 1% de los pacientes sensibilizados a alimentos pueden presentarla. Se trata de una reacción alérgica muy grave: hay que sospecharla cuando existe afectación cutánea de aparición inmediata tras la ingesta de un alimento (urticaria, angioedema) asociada a clínica de otros sistemas: respiratoria (asma, edema de úvula), digestiva (diarrea, vómitos). A veces puede aparecer afectación multisistémica y derivar a shock, por lo que es necesario conocerla para tratarla antes de que llegue a esta situación.

Las pruebas cutáneas (Prick test): Consiste en exponer al paciente al alérgeno sospechoso a través de una micropunción con lanceta en la piel, generalmente en antebrazo. Son seguras y específicas con alto valor predictivo negativo (VPN). El tamaño de una reacción positiva nos da alguna indicación del grado de sensibilidad del paciente a un alérgeno específico, sin embargo, esto varía mucho entre pacientes. Además, pueden hacerse extractos para un gran grupo de alérgenos por lo que es muy útil cuando queremos evaluar un alérgeno atípico. La elaboración de los extractos diagnósticos con alimentos complica el diagnóstico. Los alérgenos purificados son mejores que los recombinantes, obtenidos por recombinación de ácidos nucleicos in vitro. Sin embargo, estos últimos son reproducibles y fácilmente estandarizables

Con frutas y vegetales es mejor el prick by prick, teniendo en cuenta que la piel es más alergénica que la pulpa, y que hay diferente alergenicidad entre variedades de la misma especie. Si la reacción fue de anafilaxia, mejor es evitar las pruebas y medir la IgE específica. Los test de reacción intradérmica no se usan en alergia alimentaria por no haber demostrado valor diagnóstico y por ser además peligrosos al poder provocar reacción sistémica (Sicherer & Teuber, 2004). Las pruebas en parche, útiles para evaluar la causa de las dermatitis de contacto tampoco se usan de rutina en el diagnóstico de la alergia alimentaria.

Cuantificación de IgE: Existe correlación entre la gravedad de la clínica con la presencia de IgE específica contra una gran variedad de alimentos. Estos test “in vitro” no generan riesgo de reacción alérgica, no se afectan con la medicación que el paciente esté tomando (antihistamínicos) y no depende de las características de la piel. Esto es muy útil en pediatría, sobre todo en lactantes menores de 12 meses en los que la sensibilización no se refleja claramente en la piel con el prick test. No debemos confundir la IgE específica con la medida de IgE total. Los pacientes con patología alérgica de cualquier tipo tienen habitualmente niveles muy elevados de IgE en comparación con el resto de la población sana. Aunque una tasa total de IgE elevada pueda indicar que el paciente es atópico, esta no proporciona información sobre su condición o a que alérgenos es sensible el paciente. La utilidad de esta medida es limitada excepto para el diagnóstico y seguimiento de algunas enfermedades como las infecciones por parásitos, la aspergilosis broncopulmonar, el síndrome de hiperinmunoglobulina E etc..)

La IgE específica a alimentos se mide en niveles de KU/L. No siempre que son positivos suponen que el paciente es alérgico (podemos encontrar niveles medios en pacientes tolerantes al alimento) esta es la razón por la que es tan esencial la historia clínica. En niños sin embargo tienen un alto valor predictivo positivo (Sampson & Ho, 1997.

Diagnóstico molecular (Component resolved diagnosis): Los avances en la investigación de proteínas recombinantes han permitido conocer diferentes tipos de IgE que se unen a diferentes epítopos o proteínas de un mismo alimento. El diagnóstico molecular es una prueba de alta sensibilidad y especificidad, permite conocer diferentes tipos de IgE contra diferentes moléculas de un solo alimento (y distingue las potencialmente anafilácticas) y nos permite además poder establecer un pronóstico de la sintomatología alérgica. Por ejemplo un paciente puede tener hipersensibilidad a la avellana y presentar diferentes tipos de IgE. Si presenta positividad frente a IgE Cor1 el paciente tendrá síntomas muy leves orofaringeos o incluso será tolerante a la avellana. Sin embargo, si presenta positividad para IgE Cor 8 seguramente la sintomatología sea más grave y pueda tener una anafilaxia debido a que esta proteína es una LTP (proteina transportadora de lípidos) (De Knop et al., 2011) (Hansen et al., 2009).

Mientras que el diagnóstico molecular para alimentos procedentes de las plantas está muy desarrollado, aún queda mucho por investigar en el campo de las alergias a alimentos procedentes de los animales. Aunque se trata del test más específico es altamente sensible, por lo que los resultados obtenidos por este test deben ser evaluados por un experto.

Dietas de eliminación: De varios tipos. Dietas de eliminación del alimento sospechoso: se aprecia mejoría de los síntomas a las 2 semanas si la alergia es IgE mediada. En las alergias no IgE mediadas la mejoría se apreciaría tras varias semanas de exclusión (Lozinsky et al., 2015) . Este tipo de dieta se hace en pediatría sobre todo cuando hay sospecha de alergia a la leche como luego veremos. Dieta de eliminación empírica: Se eliminan de la dieta los alimentos más potencialmente alergénicos, introduciéndolos posteriormente uno a uno. Se usa sobre todo en patología crónica (esofagitis eosinofílica, urticaria idiopática crónica…) Este tipo de dietas solo debe indicarlas un profesional y deben ser seguidas por nutricionista, especialmente en el niño porque la exclusión de ciertos alimentos podría afectar a su crecimiento. Dieta elemental: se sustituye alimentación por fórmulas de aminoácidos extensamente hidrolizadas. Se usa en casos muy graves de alergia alimentaria.

Pruebas de provocación controlada con alimentos. Se trata de una prueba altamente diagnóstica (gold standard), pero con riesgo. No se debe hacer en caso de anafilaxia o reacción sistémica grave o si la historia es altamente sugestiva, repetida y reciente con estudio alergológico previo concordante.

Pruebas que no han demostrado su utilidad en el diagnóstico de alergia alimentaria: No sirve de nada la determinación de IgG, IgA o IgM específica. El tests citotóxico (ALCAT) no es reproducible ni avalado por la literatura científica. Otros tests como la kinesiología, neutralización, pulso electrotérmico, no tienen valor.

Los tratamientos de inmunoterapia oral específica (ITO) consisten en introducir el alimento vía oral a dosis muy pequeñas que el paciente tolere, pero progresivamente crecientes con las que se puede alcanzar la tolerancia disminuyendo al mismo tiempo la IgE específica. Estos protocolos tienen una duración aproximada de 3-6 meses, pero pueden tener mayor duración si el paciente es muy alérgico. Estas pautas se han demostrado muy eficaces para el tratamiento de la alergia a la leche y al huevo.

Inmunoterapia convencional.La inmunoterapia ha sido probada con éxito en algunos tipos de alergia alimentaria a alimentos derivados de las plantas y ha tenido buenos resultados en el tratamiento de la esofagitis eosinofílica (Armentia et al., 2018).