Luis Torres Pérez, Mónica Rodríguez Bouza, Ana María Leal Valle, Jesús Bujalance Hoyos and Cipriano Viñas Vera
Manejo de los Vómitos: Interrelación entre la Edad, el Modo de Presentación y la Sintomatología
Abstract: ResumenEn este artículo se realiza un abordaje de los vómitos en urgencias pediátricas centrando el enfoque en la etiología. Para ello se valoran los signos y síntomas presentes así como la edad del niño y se relacionan con los posibles factores causales que han generado este cuadro clínico, para poder orientar la intervención terapéutica. Se han consultado estudios clínicos y estudios de revisiones sistemáticas actuales para la elaboración del artículo.
Keywords: Vómitos; Orientación infantil
VÓMITOS
Los vómitos son un síntoma muy frecuente en el manejo de la
población infantil, determinar su relación con procesos
potencialmente peligrosos, su diagnóstico y tratamiento depende,
tanto de la edad del paciente, como de la forma de presentación.
En este cuadro clínico es determinante la valoración de la
repercusión sobre el estado general -decaimiento, somnolencia,
palidez - y el metabolismo hidroelectrolítico. Por lo general el
niño acude en situación estable y podemos pasar a realizar una
anamnesis y exploración inicial centrada en:
-
Presencia de fiebre
-
Síntomas digestivos y patrón intestinal: nauseas, vómitos y
presencia de diarrea
-
Patrón de actividad: apetito, sueño, juego y reactividad
-
Presencia de sed y signos de deshidratación: signo del
pliegue, depresión de la fontanela
-
Patrón respiratorio: frecuencia y profundidad de la
respiración (alteración del pH)
(Shields & Lightdale, 2018)
Figura 1. Interrelación entre la edad, el modo de presentación y la sintomatología
Fuente: Shields & Lightdale, 2018
ENFOQUE ETIOLÓGICO
La etiología del vómito (y las náuseas) para facilitar un abordaje precio y rápido en función de las variables que se recogen en la
Tabla 1. Patrón por edades
Tabla 1. Patrón por edades
*ITU: Infección del tracto urinario / PIC: Presión intracraneal / GEA: gastroenteritis aguda / GERD: Enfermedad por reflujo gastroesofágico / THC: tetrahidro-cannabinol.
| PATRÓN |
NEONATO |
1-12 meses |
1-4 años |
5-11 años |
12-14+ años |
| AGUDO |
Intolerancia nutricional |
Cuerpo extraño |
Cuerpo extraño |
Apendicitis |
Coledocolitiasis |
|
Enfermedad de Hirschprung |
Intolerancia nutricional |
Laringitis |
Cetoacidosis diabética |
Cetoacidosis diabética |
|
Intoxicación medicamentosa |
Intoxicación medicamentosa |
Intoxicación medicamentosa |
Intoxicación medicamentosa |
Intoxicación medicamentosa/drogas |
|
Sepsis |
Incremento de la PIC |
Ingestión de tóxicos |
Pancreatitis |
|
|
Meningitis |
Otitis media |
Otitis media |
Otitis media |
|
|
Estenosis pilórica |
ITU. Enfermedad renal |
Constipación |
|
|
|
Alteración de la vía biliar |
Intususcepción |
ITU |
|
|
|
Atresia intestinal |
GEA |
GEA |
|
|
|
|
Ingestión de tóxicos |
|
|
|
|
|
Alteración de la vía billar |
|
|
|
|
|
Pancreatitis |
|
|
|
|
|
Rumiación |
|
|
|
| CRÓNICA |
Crisis suprarrenal |
GERD |
Enfermedad celíaca |
Enfermedad celíaca |
Bezoar |
|
GERD |
|
Esofagitis esosinofílica |
Esofagitis esosinofílica |
Embarazo |
|
Enfermedad de Hirschprung |
|
|
Gastritis (con o sin H. pylori) |
Adicción a drogas (THC) |
|
Alteración de la vía biliar |
|
|
Gastroparesis |
|
|
Atresia intestinal |
|
|
Úlcera péptica |
|
| CÍCLICA |
Crisis suprarrenal |
Crisis suprarrenal |
Crisis suprarrenal |
Síndrome de vómitos cíclicos |
Dolor abdominal crónico recurrente |
|
Metabolopatía |
Intususcepción |
Constipación |
Obstrucción urinaria |
Uso de drogas (THC) |
|
Malrotación con vólvulo |
Malrotación con vólvulo |
|
|
Síndrome de vómitos cíclicos |
|
|
|
|
|
Trastorno del hábito alimentario |
|
|
|
|
|
Síndrome arteria mesentérica superior |
Hay que señalar que las erosiones del esmalte pueden ser un signo
precoz de trastornos del hábito alimentario (anorexia, bulimia) en
pacientes incluso de edad infantil
(Uhlen, Tveit, Refsholt
Stenhagen, & Mulic, 2014)
ORIENTACIÓN CLÍNICA EN BASE A LOS RESULTADOS DE LA ANAMNESIS
Y LA EXPLORACIÓN
Lo primero es averiguar si se trata de un niño sano o si padece
alguna enfermedad. Se investigará el ambiente epidemiológico (GEA,
intoxicación alimenticia) y se tendrán en cuenta los antecedentes de
traumatismo craneal o abdominal (hematoma duodenal). La ingestión de
un tóxico es más probable en niños de 1-5 años y adolescentes que
consultan por vómitos acompañados de cambios en el nivel de
conciencia, ataxia y ante síndromes multiorgánicos o “extraños”; más
aún si existen antecedentes de pica, ingestión accidental o
provocada. El polihidramnios es un antecedente frecuente en los
neonatos con obstrucción intestinal congénita
(Shields & Lightdale, 2018)
, ver Tabla 2. Orientación clínica 1se estructura un resumen estructurado.
Table 2. Orientación clínica 1
| SÍNTOMAS |
ORIENTACIÓN CLÍNICA |
| HISTORIA |
|
| Antecedentes de vómitos o diarrea en personas del
entorno |
GEA |
| Inicio bruco del cuadro (náuseas, vómitos, diarrea) |
-
Gastroenteritis viral
-
Cuadro infeccionso (Sepsis, enteritis/colitis,
apendicitis)
-
Enfermedad de Hirschprung asociada a enterocolitis
|
| Vómitos por la mañana |
|
| Vómitos sin náusea (en escopeta) |
Incremento de la PIC |
| Vómitos biliosos |
Obliga a una valoración inmediata para descarga una
obstrucción intestinal distal al ángulo de Treitz. Los vómitos
no biliosos se asocian con menor frecuencia a una obstrucción
del aparato digestivo. Si se detectan heces es muy probable
una obstrucción distal (I. Grueso) |
| Vómitos con sangre |
Suele proceder de vías respiratorias superiores. Otras
veces es secundario a síndrome de Mallory Weiss, gastritis por
antiinflamatorios, etc. |
| Vómito sin esfuerzo |
|
| Episodios periódicos de vómitos |
-
Síndrome de vómitos cíclicos
-
Problemas metabólicos. Incluida la Porfiria
-
Migraña (antecedentes familiares)
-
Proceso oncológicos
-
Disfunción familiar
|
| Vómitos relacionas con la ingesta de alimentos |
|
| Vómitos a los poco minutos y hasta 2 horas después de
comer, usualmente acompañaos de rush cutáneo o síntomas
respiratorios |
Alergia alimentaria
|
| Cuadro subagudo con diarrea |
Enteropatía secundaria a intolerancia
nutricional
|
| Secundario a la introducción de lactosa |
Galactosemia
|
| Secundario a la introducción de fructorsa/sacarosa |
Intolerancia hereditaria a la fructosa
|
| Indigestión con vómitos |
Achalasia
|
Los vómitos son muy inespecíficos en la infancia y pueden ser
provocados por diversas enfermedades. Una vez que hemos evaluado el
grado de afectación del estado general lo prioritario es descartar
las causas más graves de vómitos en la infancia: abdomen quirúrgico,
patología abdominal grave no quirúrgica, infección o hipertensión
intracraneal, sepsis y trastorno metabólico grave
(Hyams et al., 2016)
, Ver Tabla 3. Orientación clínica 2, donde se orienta al clínico para identificar estos cuadros
Table 3. Orientación clínica 2
| EXPLORACIÓN |
ORIENTACIÓN CLÍNICA |
| HISTORIA |
|
| Marcada distensión abdominal, asas intestinales visibles,
vómitos biliosos, ausencia de movimientos intestinales o
borborigmos, flatulencia, haces malolientes |
Obstrucción intestinal |
| Hepatoesplenomegalia, ictericia |
-
Hepatitis
-
Infección viral (ej. Mononucleosis)
-
Desorden metabólicos
-
Epigastrio: Pancreatitis, úlcera péptica,
gastritis
|
| Ataxia, vértigos, nistagmos |
Afección vestibular o ataxia cerebral aguda |
| Papiledema |
Aumento PIC |
| Ambigüedad genital |
Hiperplasia adrenal congénita o crisis adrenal |
| Olor extraño (fetor) |
Problema metabólico |
| Parotiditis |
Bulimia |
UTILIDAD DE ALGUNAS PRUEBAS DE LABORATORIO
La evidencia señala algunas pruebas de fácil interpretación y que no requieren recursos complejos, que pueden orientar el abordaje diagnóstico-terapéutico, y que se recogen en la
Tabla 4. Utilidades pruebas de laboratorio
Table 4. Utilidades pruebas de laboratorio
| ESTUDIO |
ORIENTACIÓN CLÍNICA |
| Recuento |
-
Anemia y ferropenia se asocian con la enfermedad
inflamatoria intestinal, la úlcera y gastritis.
-
La leucocitosis se relaciona con las infecciones
bacterianas.
|
| Electrolitos, Urea/creatina |
-
Las alteraciones electrolíticas se relacionan con la
estenosis pilórica, alteraciones metabólicas e
insuficiencia suprarrenal.
-
La elevación de urea y creatinina orienta hacia los trastornos renales.
|
| Función hepática |
|
| Cuerpos cetónicos |
|
ENFOQUE TERAPÉUTICO
Más allá del enfoque etiológico, primordial, el manejo del
síntoma suele centrar el tratamiento en el escenario de la atención
en la comunidad.
Sin evidencia de gravedad la mejoría en el cuadro se consigue con
el reposo intestinal y el mantenimiento de un nivel adecuado de
hidratación, los pilares básicos del manejo de la GEA son: la
rehidratación oral y la alimentación precoz. En el caso de los
lactantes, con lactantes con el mantenimiento de esta, y en el resto
asegurando un aporte hidroelectrolítico acorde con las pérdidas y no
forzando una ingesta precoz
(Shields & Lightdale, 2018)
Junto a ello el uso de antieméticos favorece una evolución
positiva de los cuadros más agudos. Hay numerosos fármacos y
regímenes terapéuticos en función de la edad, la características del
medicamento y el cuadro que se aborda
(Hyams et al., 2016),
(Phillips
et al., 2010)
,.
Se resume en la siguiente tabla,
Tabla 5. Fármacos de uso más frecuentes
, los fármacos de uso más frecuentes y con mayor evidencia
en su uso tanto nivel clínico como de seguridad, indicando las
complicaciones o recomendaciones asociadas al escenario pediátrico
(Frelich et al., 2018),
(Tomasik, Ziółkowska, Kołodziej, &
Szajewska, 2016)
Table 5. Fármacos de uso más frecuentes
| MEDICACIÓN |
DOSIS |
GRUPO / RECEPTOR |
OBSERVACIONES |
| Ondansentron |
0,3-0,4 mg/Kg por dosis, cada 4-6h |
Antagonista Serotonina / 5-HT3
|
Puede provocar diarrea |
| Granisetron |
40 μg/Kg por dosis, cada 12h |
Antagonista Serotonina / 5-HT3
|
|
| Jengibre |
250mg, cada 8h |
Antagonista Serotonina |
Se desconoce de mecanismo de acción |
| Amitriptilina |
0,25 mg/Kg, dosis/día (máx. 1mg/kg diario) |
Antidepresivo / Serotonina |
Incrementa el riesgo de arritmias |
| Eritromicina |
0,5 mg/Kg por dosis, cada 6h |
Procinético |
Puede incrementar el riesgo de estenosis pilórica en
niños |
| Ciproheptadina |
0,25-0,5 mg/Kg, dosis/día |
Antihistamínico / H1
|
Estimula el apetito |
| Difenhidramina |
5mg/Kg, dosis/día (dividida en 3-4 tomas) |
Antihistamínico / H1, D2
|
|
| Prometazina |
5-10 mg/Kg, cada 4-6h (≥ 40Kg) |
Antagonista Dopamina / D2
|
Contraindicado para menores de 2 años por riesgo de
depresión respiratoria. |
| Metociopramida |
0,1 – 0,2 mg/Kg por dosis, cada 4-6h |
Antagonista Dopamina / D2
|
Incrementa el riesgo de discinesias
(extrapiramidalismo) |
| Aprepitant |
Niños de 6-30Kg: 1º día, 3 mg/kg. 2º y 3º día
2mg/kg.
Niños >30Kg: 1º día 125mg. 2º y 3º día 80mg
|
Neurocininas (central) / NK1
|
Vómito 2º a tratamiento oncológico. Puede causar vértigos
y fatiga- Debe ser un tratamiento de corta duración |
Acknowledgment
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http://www.poctep.eu
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