Recomendações para um Aleitamento Materno Eficaz

Desconhecimento/Dificuldades por parte da mãe: sensação de que o bebê tem fome, acreditar que não tem leite suficiente, não saber se o lactente mama o bastante, quanto tempo demora a subida do leite…

Problemas de saúde da mãe ou do filho: deve-se levar em conta também que, por falta de conhecimento ou medo, a amamentação é suspensa de forma injustificada: infecção materna pelo HBV, HCV ou citomegalovírus, febre, doença com medicamentos compatíveis com a amamentação, tabagismo, ingestão de álcool, mastite, icterícia neonatal e fenilcetonúria em lactentes, entre outros.

Causas pessoais: trabalho, desejo de privacidade durante as mamadas, desorganização e modificação do papel como mulher.

Motivos estéticos: seios caídos.

De cor amarelada, espesso e de escasso volume (2-20 ml/mamada) mas suficiente para que o bebê fique bem alimentado.

É produzido durante os 4 primeiros dias após o parto.

Estimula o amadurecimento do aparelho digestivo.

Favorece a evacuação do mecônio.

É importante que após o parto o bebê seja colocado em cima de sua mãe, em contato pele a pele, e deixar que ele pegue o peito espontaneamente. Se não for possível fazê-lo imediatamente após o parto, deve ser feito o quanto antes. Os recém-nascidos estão bastante acordados e ativos durante as 2-3 primeiras horas após o nascimento e depois passam para uma fase de sono e letargia fisiológica que pode durar entre 8 e 12 horas, o que dificultaria colocá-lo no peito.

Em relação às frequências das mamadas, é importante ter em conta a importância de “amamentar a pedido”. Isto significa amamentar de acordo com as necessidades do bebê e da mãe, sem horários e sem limitações de tempo.

Embora não seja de forma rígida, no começo da amamentação o bebê deve mamar pelo menos umas 8-12 vezes por dia, mesmo que não demonstre sinais de apetite. Deve-se ter em conta que há bebês que podem mostrar excessiva sonolência, pedem pouco e mamam menos do que necessitam. Nesses casos é preciso oferecer o peito ativamente e ajudá-los a despertar, estimulando-os delicadamente, despindo-os ou colocando-os em contato pele a pele, para que respondam ao olor da mãe e mamem de forma espontânea.

Quando o bebê tem fome emite uma série de sinais precoces que podemos identificar. Observamos que leva as mãos à boca, abre a boca e põe a língua para fora. Também emite sons e realiza movimentos de sucção. Começa inquietar-se e a mover as extremidades, enquanto procura contato visual com a mãe. O choro é um sinal tardio de fome, que também dificulta a realização de uma amamentação correta. Deve-se primeiro acalmar o bebê e depois alimentá-lo.

Para realizar uma técnica de amamentação adequada é importante segurar o peito corretamente. Deve-se segurá-lo colocando a mão em forma de “C” ou de “U”, proporcionando uma melhor retenção. Não é conveniente segurar o peito em forma de pinça porque desloca a posição do mamilo, dificultando para o bebê a sucção e que possa pegar o mamilo e parte da aréola. Cuando el bebé ya está colocado correctamente, la madre sujeta con una mano el pecho y lo dirige hacia el lactante, tocando suavemente con el pezón su labio superior, para estimular que abra la boca.

A dor nos mamilos devido à sucção é relativamente frequente nas mães durante a primeira semana após o parto. A dor aparece junto com uma maior sensibilidade da região nos primeiros segundos do começo da mamada. Se persistir ou aumentar deixa de ser considerada como algo normal e precisa ser avaliada para conhecer a causa. Amamentar não deve provocar dor. A causa mais comum de dor nos mamilos costuma ser uma posição e pegada inadequada do bebê, uma infecção nos mamilos e ductos ou vasoespasmo do mamilo.

Não é necessário lavar o seio antes ou depois de cada mamada. É desnecessário e até mesmo contraproducente, já que uma limpeza tão contínua pode eliminar a camada protetora proporcionada pelas glândulas de Montgomery (pequenos caroços que há nas aréolas).

Para que a posição seja adequada a mãe e o bebê devem estar “Barriga com barriga”. O lactente deve estar virado, com a cabeça e os ombros orientados para o peito. Isto favorece o contato entre os olhos do bebê e a mãe.

Para que a posição durante a amamentação seja realizada de forma correta, a mãe coloca seu braço (contrário ao peito que oferece) ao longo das costas do bebê, colocando a palma da mão sobre os ombros e os dedos ao redor da nuca formando um grande C. Isso evita que o pescoço do bebê se gire, flexione ou estenda durante a mamada.

Para conseguir um bom posicionamento, deve-se pôr o bebê em frente ao peito, com o queixo colado e os lábios inferiores virados para fora, cobrindo o mamilo e grande parte da aréola.

O sucesso da amamentação depende em grande parte da posição e da pegada do peito. Existem diferentes posições que podem ser escolhidas para amamentar, sendo a comodidade da mãe o principal na hora de escolher a adequada.

A mamada finalizará quando o bebê estiver relaxado e satisfeito, e soltar o peito espontaneamente.

Há momentos nos quais o bebê termina de mamar, mas não solta o peito. Nesses casos, uma das formas mais simples de parar a sucção é introduzir o dedo mínimo suavemente por uma das comissuras da boca do bebê e girá-lo, para que abra automaticamente a boca e solte o mamilo.

Recomenda-se que o bebê termine de mamar de um peito antes de oferecer-lhe o outro, o leite do final da mamada é mais rico em gordura, sacia mais ao bebê e produz menos cólicas. Quando soltar o primeiro peito de forma espontânea, deve-se oferecer o mesmo peito outra vez até ser rejeitado (sinal de que o esvaziou) e depois ser oferecido o outro peito, que o aceitará se tem fome.

É aconselhável começar cada mamada pelo peito que o bebê não mamou ou pelo que mamou menos na mamada anterior, para assim evitar ingurgitamentos.

Independente da forma e do tamanho da mama ou do mamilo, o que realmente é importante é que se produza um acoplamento adequado entre a boca do bebê e o peito materno para que a sucção seja efetiva.

Se a criança introduz somente o mamilo na boca, não poderá ordenhar com sua língua os seios lactíferos e a sucção perderá eficácia porque somente aproveitará a aspiração. Este é o motivo pelo qual os mamilos muito grandes podem ser mais problemáticos que os planos.

Para saber se o bebê está sugando corretamente o leite podemos observar os movimentos da têmpora, orelhas e mandíbula. Além disso, pode-se ouvir a deglutição do bebê, que passa de uma sucção enérgica para outra mais lenta e profunda, seguindo intervalos rítmicos regulares.

Podem ser diferenciados dois tipos de sucção: nutritiva e não-nutritiva. A sucção nutritiva é aquela que os bebês utilizam para se alimentar. É profunda e rítmica e tem uma duração de minutos. A sucção não-nutritiva é uma sucção superficial e rápida, e é a realizada na fase final da mamada e serve para que o bebê relaxe em vez de se alimentar, embora também se alimente enquanto a realiza. Ambas as sucções são combinadas pelos bebês ao longo de uma mamada, e servem para obter todo o leite necessário para sua nutrição. As duas ajudam na produção do leite materno e no seu estímulo.

Um dos sinais que nos indicam que o bebê não está engolindo bem o leite é a presença de refluxo constante do leite pelo nariz. Pode nos indicar que o bebê está sofrendo de refluxo gastroesofágico, que ocorre quando o conteúdo do estômago volta a passar para o esôfago.

Às vezes pode ser fisiológico ou normal, e pode ser reduzido dando de mamar na posição de cavalinho, facilitando a eructação depois da mamada, não movendo o bebê em excesso após a mamada e colocando-o do lado esquerdo, elevando a cabeceira do berço uns 30 graus ou em uma rede ou cadeira porta-bebê a 30 ou 45 graus, dependendo da sua idade.

Se o bebê tiver problemas de refluxo pode sofrer uma tosse persistente durante a mamada e o arqueamento das costas (joga a cabeça para trás) durante ou imediatamente depois desta, o que dificulta a ingestão correta do leite e poder desfrutar de um bom descanso.

Os problemas respiratórios podem dificultar a mamada ao não permitir que o bebê consiga engolir o leite de forma correta, o que pode causar-lhe cansaço. Se o bebê apresentar mucos, recomenda-se a realização de lavagens nasais antes da mamada.

Quando se alimenta do colostro, o normal é molhar 1-2 fraldas em 24 horas.

Depois do 4º dia, pelo menos 4-6 fraldas por dia.

A partir de um mês e meio, a frequência será parecida, mas a quantidade maior.

0-6 semanas: 20 g/dia

Menos de 4 meses: 100-200 g/semana

4-6 meses: 80-150 g/semana

6-12 meses: 40-80 g/semana

Nas 17-20 semanas de vida: neste momento o bebê já recuperou o peso do nascimento e a amamentação funciona, o bebê pode ser regular quanto ao número de mamadas. Mas de repente o bebê somente quer mamar, aumentando sua demanda de maneira exacerbada, parece negar-se a dormir e somente se acalma mamando. Este comportamento do bebê confunde a mãe, que pensa que não tem leite suficiente ou que o bebê continua com fome, além disso a mãe nota os seios flácidos. Mas na realidade o que o bebê está fazendo é aumentar a quantidade de leite materna, multiplicando o número de mamadas durante 3-4 dias. Uma vez que aumenta a produção de leite, o bebê voltará a fazer as mamadas mais espaçadas.

Nas 6-7 semanas de vida: aparece a segunda crise da amamentação. O bebê necessita mais volume de leite e para isso aumenta o número de mamadas. Este incremento pode modificar o comportamento do bebê quando está no peito: ele fica mais inquieto, mama dando puxões, chora no peito, arqueia as costas, porque o sabor do leite varia significativamente e de forma transitória (sabor mais salgado) e algumas crianças não gostam da mudança. Ao cabo de uma semana aproximadamente voltam ao padrão de amamentação normal antes da crise.

Aos 3 meses: neste momento o bebê já não pede o peito com tanta frequência, faz mamadas de poucos minutos, as mamadas costumam ser caóticas e se distrai com qualquer coisa, chorando pouco depois de estar no peito, engorda menos, realiza menos evacuações, começa a chupar os dedos com avidez e a mãe nota os seios flácidos. A mãe atribui todos estes sinais a uma produção insuficiente de leite, pois percebe que seus seios estão muito flácidos e já não nota as subidas do leite, porém o que ocorre é uma modificação no sistema de produção de leite e o corpo demora uns dois minutos em desencadear o reflexo de ejeção e fornecer ao bebê todo o leite que necessita, o que provoca a irritação do bebê por ter que esperar esse tempo. Produz-se uma sensação equivocada de falta de leite ou de recusa por parte do bebê. Para superar a crise recomenda-se não forçar o bebê a mamar, dar o peito na penumbra e em silêncio, minimizando os estímulos externos, colocar a criança no peito antes de que chore e ter paciência.

O uso de bicos de mamadeira e chupetas no princípio da amamentação pode prejudicar todo o procedimento devido às diferenças existentes entre as duas formas de sucção e suas características físicas. Os bicos de mamadeira provocam mudanças na respiração, na forma de sugar do bebê e na cavidade oral. Além disso, o uso de mamadeiras diminui o apetite do bebê e, em consequência, o número de mamadas, o que provoca um menor estímulo na produção de leite materno.

É primordial que o peito materno seja o primeiro que coloquemos na boca do lactente, para que assim aprenda desde um primeiro momento a sugar de maneira correta. Por este motivo é preciso evitar a utilização de bicos de mamadeira nas primeiras semanas de vida do bebê, já que podem criar confusão na hora de amamentar.

Para prevenir o aparecimento de rachaduras no mamilo é aconselhável evitar o uso de bicos de mamadeira e chupetas no começo da amamentação. Seu uso precoce produz uma pegada inadequada e menos eficaz do peito, o que se traduz no possível aparecimento de feridas.

O uso de água e outros suplementos como o leite artificial nos bebês alimentados com leite materno de forma efetiva não são necessários. Pelo contrário, podem causar mais problemas do que benefícios, por exemplo, provoca a diminuição do interesse do bebê pela sucção do peito, já que ocasiona uma diminuição do apetite, fazendo com que o número de mamadas diminua.

Os suplementos de leite artificial estão relacionados com um atraso na subida do leite materno e uma maior dificuldade na sua produção. Fazem com que o bebê perca o interesse em mamar no peito e inclusive recusá-lo.

A sucção realizada pelo bebê é o maior estímulo para a produção de leite materno, por isso quanto mais mamadas forem feitas por dia, maior será a produção da mãe.

Durante os 6 primeiros meses de vida o bebê precisa apenas do leite materno para se manter saudável e bem alimentado, pois contém todos os nutrientes que ele necessita para o seu perfeito desenvolvimento nesta fase.

Se forem tomados alimentos ou bebidas com cafeína em doses elevadas (mais de 300 mg por dia), o bebê pode sofrer episódios de inquietação, irritabilidade e insônia. O tempo de eliminação nos bebês pode ser de 3-4 dias.

A utilização de analgésicos, anti-inflamatórios e antibióticos habituais é compatível com a amamentação. Recomenda-se o seu uso quando a mãe necessitar tratamento por processos infecciosos e/ou dolorosos.

O álcool durante a amamentação está contraindicado, já que passa para o leite, pode produzir alteração de suas características e diminuir sua produção. Costuma-se recomendar a abstinência total durante os 3 primeiros meses de vida do bebê. Se for consumido álcool depois dos primeiros meses, deverá ser de forma moderada e ocasional, evitando as bebidas de alta graduação, sempre após uma mamada, e esperando umas 2-3 horas para a seguinte mamada.

A nicotina passa para o leite materno, mas não em níveis que possam ser tóxicos para o bebê. Porém o efeito estimulante da nicotina pode provocar alterações do sono no bebê. O mais prejudicial é a fumaça que o bebê respira, que lhe provoca maior predisposição a sofrer a Síndrome de morte súbita do lactente (SMSL) e a sofrer infecções respiratórias, asma e otite. Apesar disso, não se recomenda nunca o abandono da amamentação, já que o leite materno protege o lactente das infecções e contrabalança em parte os efeitos prejudiciais da fumaça do cigarro.

Se a pessoa é incapaz de abandonar o hábito de fumar, recomenda-se tentar reduzir o consumo de cigarros, fumar longe do bebê, não fumar durante pelo menos 2 horas antes de amamentar e fazê-lo logo após a mamada.

Se ao processo normal da subida do leite se soma que se vai produzindo leite e, por algum motivo, esse leite se acumula nos ductos e não se drena eficazmente, ocorre um ingurgitamento patológico.

Aparece nos primeiros dias após o parto, é gradual e afeta a ambos os seios por igual. Pode durar uns 10-15 dias e se não for tratado de maneira adequada pode dar lugar a uma mastite.

Os seios estão doloridos, inflamados, edematosos, tensos e a pele está brilhante e difusamente vermelha. O mamilo está achatado devido ao edema e tensão da aréola, dificultando a pegada do bebê. O leite não flui bem por causa da compressão dos ductos e os seios galactóforos não se esvaziam bem porque a pegada é difícil, fazendo com que o bebê fique insatisfeito após a mamada. Às vezes, produz febre com calafrios e mal-estar geral.

A maioria dos ingurgitamentos patológicos podem ser prevenidos com: um início precoce do aleitamento materno, mamadas frequentes sem restrições no tempo de sucção, ausência de suplementos, bicos de mamadeira ou chupetas, uma posição correta com pegada eficaz e uma observação das primeiras mamadas para assessorar a mãe sobre a posição adequada.

Não se recomenda aplicar calor antes das mamadas, pois o calor vasodilata e aumenta o edema vascular.

Aplicar frio seco entre as mamadas evitando o mamilo e a aréola é uma forma eficaz de reduzir a inflamação do seio, mas também pode fazer com que os ductos se contraiam e o leite flua pior ou pode causar isquemia dolorosa no mamilo devido ao efeito vasoconstritor, pelo que deve ser aplicado com cuidado.

Não realizar uma vendagem compressiva dos seios, pois aumenta a dor e não diminui a inflamação. A mãe deve ser aconselhada a utilizar um sutiã de amamentação com alça larga 24 horas por dia.

Também podem ser recomendados analgésicos/AINES para a dor e a inflamação.

No caso de ingurgitamento periférico pode ser realizada uma massagem manual e ser feita a extração do leite materno utilizando a técnica Marmet (extração manual) antes da mamada, o suficiente para aliviar, e oferecê-lo com copinho, seringa ou Finger-feeder após a mamada. Ao existir um componente inflamatório, em alguns casos, as bombas tira-leite mecânicas podem aumentar o edema da aréola e ser pouco eficazes para tirar o leite acumulado.

Explicar e mostrar para a mãe a técnica da drenagem linfática ou pressão inversa suavizante. Esta técnica é realizada antes de cada mamada e sempre que a aréola esteja muito tensa pelo edema (não podemos afundar o dedo) que o bebê não possa pegar bem. O objetivo é que a aréola fique totalmente macia para que o bebê seja capaz de pegar melhor, mamar adequadamente e esvaziar o peito.

A mastite aguda pode se manifestar através de diversos sintomas, sendo um dos mais comuns o aparecimento de um quadro de sintomas parecidos aos da gripe (febre, mal-estar geral, náuseas, vômitos e dores de cabeça).

Também há outros tipos de mastite (subaguda e subclínica), que, ainda que não apresentem estas manifestações devem de ser avaliadas porque podem afetar a produção de leite e gerar mal-estar tanto para a mãe como para o bebê.

A obstrução de um ducto apresenta-se pelo aparecimento de um caroço que produz uma leve vermelhidão e dor localizada na região. A causa principal é o esvaziamento inadequado do peito devido ao uso de sutiãs muito apertados, amamentar na mesma posição, segurar o peito em forma de tesoura, má pegada do bebê, mamadas pouco frequentes ou traumatismo do peito (rachaduras ou pérolas de leite).

A febre elevada, de 38,5 graus ou mais, aparece nas mastites agudas. Tanto na obstrução como nas mastites subaguda e subclínica não aparecem febre, por isso em muitos casos não são diagnosticadas.

A mastite subaguda é a mais frequente, manifesta-se por dor intensa na forma de pontada ou cãibra na região do mamilo. Apresenta-se uma região do peito endurecida, mas sem vermelhidão.

Na mastite subclínica aparece uma sensação de diminuição do leite.

Nestes casos recomenda-se não aplicar calor, pois dispara o crescimento bacteriano e pode piorar o quadro. Deve-se massagear a região durante alguns minutos na direção do mamilo e colocar o bebê com o queixo na direção do quadrante da mama afetada.

A mãe deve ser aconselhada a utilizar um sutiã de amamentação com alça larga durante 24 horas por dia.

Evitar a utilização de discos de amamentação ou espalhar uma gota de leite sobre o mamilo enquanto a infecção não estiver controlada.

Também podem ser recomendados analgésicos/AINES para a dor e a inflamação.

Não interromper a amamentação, pois agravaria o problema, o tratamento consiste em tirar o leite retido depois de amamentar mediante bombas tira-leite ou de forma manual (ainda que nem sempre é fácil extrair o leite quando existe uma mastite). O bebê não tem risco de infecção por ingerir o leite materno, o leite torna-se algo mais salgado no peito afetado e alguns bebês o rejeitam por seu sabor.

Tratamento com probióticos específicos para a amamentação, que contribui para o equilíbrio da flora fisiológica da glândula mamária durante várias semanas em casos de mastite subaguda e subclínica. Caso o tratamento com probiótico não seja eficaz, pode-se optar pelo uso de antibiótico após a cultura e o antibiograma do leite materno.

Deve-se tentar evitar o aparecimento de rachaduras nos mamilos, já que é uma importante causa de abandono do aleitamento materno pela dor que provoca. As rachaduras não se curam sozinhas e devem ser sempre avaliadas para evitar que piorem e causem infecção, ingurgitamento e mastite.

A causa principal é a realização de uma técnica incorreta, onde o bebê não pega parte da aréola, que o bebê apresente freio lingual curto, também pelo uso de chupetas e bicos de mamadeira ou por uma limpeza excessiva.

Ao terminar a mamada o mamilo deve estar estirado, mas não deformado nem com sintomas de compressão. Estas mudanças costumam estar relacionadas com uma pegada errada do mamilo pelo bebê.

Caso apareçam rachaduras ou traumatismos no mamilo, na exploração física podemos observar erosões ou lesões sangrantes. Para evitar esta situação convém realizar uma boa pegada do mamilo e aréola, e mudar a posição a cada mamada ou até mesmo dentro da mesma.

Deve-se recomendar o início da mamada com o peito menos dolorido. Explicar e mostrar para a mãe a posição da criança biológica para conseguir um alívio da dor ou outras posições até encontrar a que seja menos dolorosa. Pode-se recomendar tomar analgésicos para a dor.

Deve-se evitar aplicar sobre o mamilo e a aréola gotas do próprio leite após a mamada para ajudar na cicatrização nos casos de suspeita de infecção, pois pode piorar o problema.

Se a lesão é sangrante está contraindicado o uso de cremes de lanolina pura ou óleos de vitamina E, bem como usar discos de amamentação.

Recomenda-se tomar probióticos específicos para a amamentação, que contribui para o equilíbrio da flora fisiológica da glândula mamária e assim acelerar a cicatrização durante várias semanas.

Se fosse necessário (pela dor insuportável durante o ganho ou perda de peso) extrair o leite materno e oferecê-lo no copinho, seringa ou Finger-feeder.

É importante nestes casos controlar o peso do bebê, devido a uma possível amamentação ineficaz.

Em temperatura ambiente: umas 8 horas máximo (com temperaturas entre 22-25° C).

Na geladeira: 3-5 dias.

No congelador separado da geladeira: 3 a 4 meses.

No congelador independente: 6 meses.

La Liga de la leche internacional: https://www.llli.org/

International Breastfeeding Centre: https://ibconline.ca/

Iniciativa para la humanización de la asistencia al nacimiento y la lactancia. https://www.ihan.es/

Medicamentos y Lactancia: http://www.e-lactancia.org/

Alba lactancia. http://albalactanciamaterna.org/

Asociación Española de Pediatría https://www.aeped.es/

Grupo de trabalho da Diretriz de Prática Clínica sobre amamentação. Diretriz de Prática Clínica sobre amamentação. Ministério da Saúde, Serviços Sociais e Igualdade; Agência de Avaliação de Tecnologias de Saúde do País Basco-OSTEBA, 2017. Diretrizes de Prática Clínica no SNS.

Grupo de trabalho da Diretriz de Prática Clínica sobre amamentação. Guia para mães que amamentam. Ministério da Saúde, Serviços Sociais e Igualdade. Serviço de Avaliação da Tecnologia da Saúde Basca OSTEBA; 2017. Diretrizes de Prática Clínica no SNS.