Bas Sarmiento and Fernández Gutiérrez: Evaluación de la Alfabetización en Salud en Población Infantil

Abstract: ResumenAntecedentes: la baja alfabetización en salud (AS) se asocia a peores resultados de salud de las poblaciones. La implementación de estrategias de evaluación de AS tiene el potencial para cambiar la práctica clínica y garantizar mejores resultados de salud.Objetivo: determinar la mejor forma de evaluar la alfabetización en salud en la población infantil y acordar cuál es el instrumento que posee las mejores propiedades psicométricas.Metodología: se realizó una exhaustiva revisión sistemática de la literatura de todos los artículos publicados hasta la fecha en las bases de datos ERIC, PROQUEST, PSYCINFO, PUBMED y SCIENCE DIRECT en inglés y español. Un total de 304 artículos fueron obtenidos y clasificados con el programa Excel, para descartar duplicados, resultando un total de 165 artículos potencialmente relevantes. Tras un análisis a texto completo se seleccionaron 11 estudios.Resultados: se identificaron 19 instrumentos que midieron la alfabetización en salud en niños: 13 instrumentos generales de AS y 6 específicos relacionados con la alimentación, salud mental y cáncer.Discusión/Conclusiones: los instrumentos que son adaptaciones de los originales empleados en adultos, aunque demostraron tener buenas propiedades psicométricas, tienen las mismas deficiencias que los originales. El HLSAC se basa en un modelo multidimensional y demuestra consistencia interna y validez de constructo. Necesitamos herramientas fiables y válidas que abarquen todas las dimensiones del constructor y se adapten al nivel de desarrollo.

Keywords: alfabetización en salud; niños; evaluación; fiabilidad; cuestionario; revisión sistemática

INTRODUCCIÓN

La Alfabetización en Salud (AS) se define como: “las motivaciones, los conocimientos y las competencias de las personas para acceder, entender, evaluar y aplicar la información sobre la salud en la toma de decisiones sobre la atención y el cuidado sanitario, la prevención de enfermedades y la promoción de la salud para mantener y mejorar la calidad de vida a lo largo de ésta” (Sørensen, y otros, 2012). Originalmente, se reconocen tres niveles: funcional, interactiva y crítica (Nutbeam, 2000).

Desde una perspectiva de promoción de salud, mejorar la AS a una edad temprana es crucial para la salud y el desarrollo de la niñez y la adolescencia. Las intervenciones de AS para niños y adolescentes pueden conllevar mejoras en comportamientos saludables y un menor uso de los servicios de emergencias (Diamond, Saintonge, August, & Azrack, 2011) (Guo, y otros, 2018) (Robinson, Calmes, & Bazargan, 2008).

En comparación con los adultos, los conocimientos básicos de salud en niños y adolescentes están mediados por cuatro factores (Forrest, Simpson, & Clancy, 1997): (1) Desarrollo/cambio: los niños y adolescentes tienen menos desarrollo en su capacidad cognitiva que los adultos; (2) Dependencia: los niños y los adolescentes dependen más de sus padres y compañeros que los adultos; (3) Epidemiología diferencial: los niños y adolescentes experimentan un patrón único de salud, enfermedad y discapacidad; (4) Patrones demográficos: niños y adolescentes que viven en la pobreza o en una familia monoparental, las familias están descuidadas y requieren cuidados adicionales. Estas diferencias plantean desafíos significativos para los investigadores a la hora de medir la AS en niños.

PREGUNTA ESTRUCTURADA

En la población infantil cuál es la prueba diagnóstica más robusta en términos de fiabilidad y validez, en comparación con la población adulta, para evaluar la alfabetización en salud.

METODOLOGÍA/EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA

Según iniciativa ATTRACT: Grado I Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas

Estrategia de búsqueda

Se realizó una exhaustiva revisión sistemática de la literatura científica en las bases de datos ERIC, ProQuest, PsycINFO, PubMed y Science Direct, de todos los artículos publicados hasta la fecha (16 de octubre de 2018) en inglés o español.

La estrategia de búsqueda se llevó a cabo usando los tesauros Decs y MeSH. Para combinar términos de búsqueda, se utilizaron los operadores booleanos (AND/ OR). Se establecieron siete categorías para agrupar los términos Decs y MeSH con la finalidad de realizar todas las combinaciones posibles y obtener resultados más precisos. Cada categoría corresponde a un dominio diferente que se muestra en la Tabla 1. Se obtuvieron como resultado 16 combinaciones de búsqueda posibles.

Tabla 1 Categorías establecidas para la búsqueda bibliográfica

Nota. Fuente: Elaboración propia.

Categoría	Dominio	Términos DECS y MESH que incluye el dominio
C1	Alfabetización en salud	“health literacy”
C2	Propiedades psicométricas	“reliability”, “validity”, “psychometrics”, “reproducibility of results”, “sensitivity and specificity”
C3	Instrumentos	“tools”, “instrument, “instruments”
C4	Tipos de instrumentos	“survey”, “surveys”, “questionniare”, “questionnaires”, “test”, “tests”
C5	Población niños	“child”.
C6	Salud del niño	“child health”
C7	Tipo de publicación	“validation studies”, “review”, “comparative study”, “meta-analysis”

Note. Source: Compiled by the authors.

Criterios de inclusión-exclusión

Los criterios de inclusión-exclusión seguidos para la selección de los artículos se centraron principalmente en la búsqueda de estudios que desarrollen y validen un cuestionario de AS en niños o padres, en relación a la salud infantil y/o analicen las propiedades psicométricas de instrumentos de medición de AS en niños.

Diagrama de flujo

A través de las bases de datos se extrajeron 304 artículos. Tras retirar los duplicados (139 publicaciones), quedaron un total de 165 potencialmente relevantes para valorar su elegibilidad según título y resumen, y aplicando criterios de inclusión. Tras el análisis completo de los documentos se desecharon 155, quedando seleccionados un total de 10 artículos. Tras consultar las referencias bibliográficas, se incorporó un nuevo estudio. La figura 1, muestra el diagrama de flujo, según criterios PRISMA (Urrútia & Bonfill, 2009), de la búsqueda bibliográfica.

RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Se identificaron un total de 11 artículos que cumplían los criterios de inclusión y que recogen un total de 13 instrumentos generales de AS (Okan, y otros, 2018) (Davis, y otros,2006) (Chisolm & Buchanan, 2007) (Perry, 2014) (Chan, Hsieh, & Liu, 2012) (Wu, y otros,2010) (Schmidt, y otros, 2010) (Yu, Yang, Wang, & Zhang, 2012) (Massey, Prelip,Calimlim, Afifi, & Quiter, 2013) (Guo, y otros, 2018) (Levin-Zamir, Lemish, & Gofin, 2011) (Norman & Skinner, 2006) (Manganello, DeVellis, & Davis, 2015) (Ghanbari,Ramezankhani, & Montanezi, 2016) (Driessnack, Chung, Perkhounkova, & Hein, 2014) (Paakari, Torppa, Kannas, & Paakari, 2016) y 6 específicos relacionados con la alimentación (HLS-TCO (Schmidt, y otros, 2010); MBL (Williams, y otros, 2017); NLit-P (Gibbs, y otros, 2016); FNLIT (Doustmohammadian, y otros, 2017)), salud mental (QuALiSMental (Loureiro, 2015)) y cáncer (FCCHL-AYAC (McDonald, Patterson, Costa & Shepherd,2016)). La tabla de evidencia (Tabla 2), que se adjunta al final de este boletín, describe las propiedades psicomotricas de cada uno de los instrumentos generales que evalúan la AS en niños.

BREVE RECOMENDACIÓN EN FORMA DE RESPUESTA A LA PREGUNTA ORIGINAL

Hay instrumentos que son adaptaciones de los originales empleados en adultos (tales como el REALM-teen, el c-s-TOFHLAd y el NVS) y, aunque demostraron tener buenas propiedades psicométricas, tienen las mismas deficiencias, sólo evalúan la dimensión funcional de la AS.

Los que han intentado llegar más allá, en su mayoría, adolecen de pulcritud psicométrica. De los que disponemos hasta el momento, el HLSAC se basa en un modelo multidimensional y demuestra consistencia interna y validez de constructo.

Los conjuntos de habilidades logradas por los niños varían enormemente según los grupos de edad. La mayoría de los instrumentos se emplean en población adolescente. Sería necesario adaptar los conceptos en función de grupos de edad y etapas del desarrollo teniendo en cuenta las capacidades cognitivas y las habilidades sociales de los niños de diferentes edades.

Son prácticamente inexistentes los casos en los que se tiene en cuenta a los niños en la construcción del cuestionario.

La variabilidad conceptual y de modelos teóricos repercute en el desarrollo de instrumentos y dificulta la comparación de los resultados.

Tabla 2 Evidencia de instrumentos de Alfabetización en Salud en niños

* α Cronbach >0.7 indica buena consistencia interna

**correlación ítem-total (α) α 0.40 indica buena consistencia interna;

*** IVC>0.80 buena validez contenido (Waltz et al., 1991); +E>3 muestra unidimensionalidad de los componentes

Instrumento / Referencia	Población componentes as	Fiabilidad	Validez aparente / Validez contenido	Validez constructo	Validez criterio
Rapid Estimate of Adolescent Literacy in Medicine – Teen (REALM-teen) (Okan, y otros, 2018) (Davis, y otros, 2006)	1533 adolescentes 10-19 años Alfabetización en Salud funcional	CONSISTENCIA INTERNA Alfa de Cronbach* = 0.94	Validez contenido: BUENA Adaptación del instrumento de adultos (REALM)	Validez convergente: SORT-R (r = 0.93, P < 0.01) y WRAT (r = 0.83, P < 0.01). Curva ROC: área SORT-R bajo ROC (AUC) = 0.84	No disponible
Test of Functional Health Literacy in Adolescents (TOFHLAd) (Okan, y otros, 2018) (Chisolm & Buchanan, 2007) Adaptación del instrumento de adultos TOFHLA a la población adolescente.	50 adolescentes 13-17 Dos subescalas: TOFHLA-R (50 ítems sobre comprensión lectora) y TOFHLA-N (17 ítems en relación a la aritmética).	No disponible	Validez contenido: BUENA Adaptación del instrumento de adultos (TOFHLA)	Validez convergente: - TOFHLA-R y WRAT3 (r = 0.59, p<0.001). - TOFHLA-R y REALM (r = 0.60, p<0.001). - TOFHLA-N y WRAT3 (r = 0.11, p=0.45). - TOFHLA-N y REALM (r = 0.18, p=0.22).	No disponible
Chinese short-form Test of Functional Literacy in Adolescents (Perry, 2014) (Chan, Hsieh, & Liu, 2012) (c-s-TOFHLAd)	327 adolescentes 16-17 años AS Funcional	CONSISTENCIA INTERNA Alfa de Cronbach = 0.85 Correlación ítem-total**:  oscila entre 0.44-0.86 Fiabilidad test-retest (1 semana): r= 0.95 (p<0.001)	Índice Validez Contenido (IVC)*** >0.85 (para todos los ítems)	Validez convergente: Correlación del c-sTOFHLAd con el REALM= 0.74 (p < 0.001) VALIDEZ FACTORIAL El AFC indica un modelo de 1 factor para población adolescente, a diferencia de la versión adulta (modelo 2 factores) Modelo 1 factor X2 = 2335.90; df=573; p<0.001; RMSEA = 0.06 90% CI = 0.11-0.15; GFI = 0.92; AGFI = 0.90; SRMR = 0.068; CFI = 0.89	No disponible
Health Literacy Assessment Booklet (HLAB) (Okan, y otros, 2018) (Perry, 2014) (Wu, y otros, 2010)	275 estudiantes de 8º a 12º grado 2 dimensiones de la AS: comprensión y evaluación	Fiabilidad inter-evaluador=95% concordancia puntuaciones CONSISTENCIA INTERNA α Cronbach (total) = 0.92 α (comprensión)= 0.88 α (evaluación)= 0.82	No disponible	VALIDEZ FACTORIAL Análisis Componentes Principales (ACP). Se identificaron 2 factores: Comprensión y evaluación	Modelo regresión lineal múltiple. Sexo (hombre): r= -0.27; p=0.004 Idioma diferente al inglés: r= -0.27; p=0.008 Edad avanzada al llegar a Canadá: r= -0.30; p=0.014 Bajo nivel educativo: r= 0.53; p=0.001 Falta colegio en las últimas 4 semanas: r= -0.35; p=0.016
GeKoKids Questionnaire (Okan, y otros, 2018) (Perry, 2014) (Schmidt, y otros, 2010)	852 niños 9-13 años	CONSISTENCIA INTERNA α Cronbach (comunicación)= 0.73 α (actitudes) = 0.57 Fiabilidad mediante el uso del modelo de Rasch en subescala de conocimiento (χ2 = 6.45, p = 0.17) y subescala de comportamiento (χ2 = 15.48, p = 0.12)	No disponible	No disponible	No disponible
Health Literacy Questionnaire (Okan, y otros, 2018) (Yu, Yang, Wang, & Zhang, 2012)	8008 estudiantes de primaria y secundaria	CONSISTENCIA INTERNA Alfa de Cronbach = 0.73 Coef. Spearman-Brown=0.75	No disponible	No disponible	No disponible
Multidimensional health literacy instrument (Okan, y otros, 2018) (Massey, Prelip, Calimlim, Afifi, & Quiter, 2013)	1208 adolescentes 13-17 años 6 dimensiones: A=encuentro personal sanitario-paciente; B=interacción con el sistema sanitario; C=derechos y responsabilidades; D=búsqueda de información sanitaria; E=confianza en la información de salud desde fuentes personales; F= confianza en la información de salud desde fuentes mediáticas	CONSISTENCIA INTERNA Alfa de Cronbach = 0.834 Dimensiones: A (α = 0.815) B (α = 0.803) C (α = 0.827) D (α = 0.638) E (α = 0.834) F (α = 0.709)	No disponible	No disponible	No disponible
Media Health Literacy (MHL) (Guo, y otros, 2018) (Levin-Zamir, Lemish, & Gofin, 2011)	Adolescentes 13-17 años Cuatro dimensiones: identificación del contenido sanitario; evaluación crítica; influencia percibida y, intención de acción	CONSISTENCIA INTERNA Alfa de Cronbach = 0.74	No disponible	No disponible	Modelo regresión lineal múltiple. MHL se asocia con el sexo femenino (β = 1.25, p< 0.001) y cuyas madres > 15 años de educación (β = 0.16, p= 0.04). Por cada punto en el MHL incrementado, se incrementaba 0.36 puntos de empoderamiento (β = 0.36, p = 0.0005) y 0.03 la puntuación del comportamiento de promoción de la salud (β = 0.03, p= 0.05).
eHealth Literacy Scale (Eheals) (Guo, y otros, 2018) (Norman & Skinner, 2006)	664 adolescentes y jóvenes adultos: 13-21 años Nivel de alfabetización en salud en internet (ehealth)	CONSISTENCIA INTERNA Alfa de Cronbach= 0.88 Correlación ítem-total = 0.51-0.76 Fiabilidad test-retest (4 mediciones): r = oscila entre 0.49-0.68 Coeficiente correlación intraclase (para todas las mediciones). r = 0.49 Modesta estabilidad temporal	Modelo teórico y expertos. No disponible IVC	VALIDEZ FACTORIAL Análisis de Componentes Principales. Se identificó un solo factor (Eigenvalue = 4.479, que explica el 56% de la varianza). La carga factorial de los 8 ítems osciló entre 0.60 y 0.84.	En la línea base las puntaciones de eHEALS fueron estadísticamente significativas en hombres (t 726 = 2.236, p= 0.026). Para el resto de variables no se observaron diferencias.
Health Literacy Assessment Scale for Adolescents (HAS-A) (Guo, y otros, 2018) (Manganello, DeVellis, & Davis, 2015)	272 adolescentes (12-19 años) Escala 1. Comunicando información de salud (5 ítems) Escala 2. Confusión acerca de la información de salud (4 ítems) Escala 3. Comprensión de la información de salud (6 ítems)	CONSISTENCIA INTERNA Alfa de Cronbach (total)= 0.88 α (escala 1) = 0.77 α (escala 2) = 0.73 α (escala 3) = 0.76	No disponible	VALIDEZ FACTORIAL Análisis factorial exploratorio: Se identificaron tres factores principales que explican el 41% de la varianza: Escala 1. Eigenvalue=7.3; Escala 2. Eigenvalue= 3.0; Escala 3. Eigenvalue= 1.8 VALIDEZ CONVERGENTE Cuestionario AURA: Escala 1: (r = 0.69, p < 0.0001); Escala 2: r = −0.50; Escala 3: r = −0.42 (no disponible valor p). No disponible valores para la correlación del cuestionario con los patrones oro REALM-teen y NVS.	Puntuaciones adolescentes de raza blanca > negros o hispanos en REALM-Teen, NVS y Escala 2 (p< 0.0001). Lengua materna diferente inglés muestran > puntuaciones REALM-Teen (p= 0.001). REALM-Teen y NVS mostraron puntuaciones más altas con padres/madres con estudios (p< 0.00101; p< 0.0001). Adolescentes que tenían comedores gratuitos < REALM-Teen y NVS (p< 0.0001), y la Escale 2 (p= 0.003). Recibir servicios de educación especial < REALM-Teen y NVS (p< 0.0001). Menor nivel estudios < REALM-Teen y NVS (p< 0.0001), pero no en la Escala 1 (p = 0.161), y sí en la 2 (p = 0.003) y 3 (p = 0.005).
Health Literacy Measure for Adolescents (HELMA) (Guo, y otros, 2018) (Ghanbari, Ramezankhani, & Montanezi, 2016)	582 adolescentes 15-18 años 8 factores de la AS: Acceso (5ítems); Lectura (5 ítems); Comprensión (10 ítems); Valoración (5 ítems); Uso (4 ítems); Comunicación (8 ítems); Autoeficacia (4 ítems); Aritmética (4 ítems).	CONSISTENCIA INTERNA α Cronbach (total)=0.93; α Cronbach (factor 1)=0.61; α Cronbach (factor 2)=0.71; α Cronbach (factor 3)=0.86; α Cronbach (factor 4)=0.89; α Cronbach (factor 5)=0.81; α Cronbach (factor 6)=0.65; α Cronbach (factor 7)=0.83; α Cronbach (factor 8)=0.65 Coeficiente Correlación Intraclase= 0.93	VALIDEZ CONTENIDO Validez aparente por 10 expertos. No está disponible el valor del IVC.	VALIDEZ FACTORIAL Análisis Factorial Exploratorio: Se identificaron un total de 8 factores que explicaban el 53.37% de la varianza:	No disponible
Newest Vital Sign used in children (NVS) (Driessnack, Chung, Perkhounkova, & Hein, 2014)	47 parejas (N=94) formadas por padres y niños de 7 a 12 años.	CONSISTENCIA INTERNA α Cronbach (niños)=0.71 α Cronbach (padres)=0.79	No disponible	No disponible	No disponible
Health Literacy for School-Aged Children (HLSAC) (Okan, y otros, 2018) (Paakari, Torppa, Kannas, & Paakari, 2016)	3853 niños de 7º-9º grado (13-15 años) 5 componentes de la AS: conocimiento teórico, conocimiento práctico, pensamiento crítico, auto-concienciación y ciudadanía	CONSISTENCIA INTERNA Estudio piloto (16 ítems): α Cronbach (total)=0.94. α de cada componente osciló entre 0.75 y 0.84. Test-Retest (16 ítems): Modelo de ecuaciones estructurales (1 factor)=0.83; Modelo ecuaciones estructurales (5 factores): conocimiento teórico: 0.88; conocimiento práctico: 0.81; pensamiento crítico: 0.81; auto-concienciación: 0.88; ciudadanía: 0.90 Versión final (10 ítems) Alfa de Cronbach (total)=0.93; α (conc. Teórico)=0.77; α (conoc. práctico)=0.74; α (pens. crítico)=0.74; α (autoconc.)=0.69; α (ciudadanía)=0.73	VALIDEZ CONTENIDO Validez aparente por un grupo de expertos que desarrollaron el instrumento. Se consultó el contenido de la versión final con adolescentes. No disponible datos cuantitativos del IVC.	VALIDEZ FACTORIAL Análisis Factorial Confirmatorio. Estudio piloto (16 ítems): Versión final (10 ítems): Análisis regresión entre las dos versiones: la versión final predice el 97% de la varianza del instrumento previo (R2=0.97, p<0.01)	No disponible

* α Cronbach >0.7 indica buena consistencia interna

**correlación ítem-total (α) α 0.40 indica buena consistencia interna;

*** IVC>0.80 buena validez contenido (Waltz et al., 1991); +E>3 muestra unidimensionalidad de los componentes

Figure 1. Diagrama de Flujo

Elaboración propia a partir de criterios PRISMA (Urrútia, G., & Bonfill, X. (2009). Declaración PRISMA: una propuesta para mejorar la publicación de revisiones sistemáticas y metaanálisis, Med Clin 135 (11), 507-511. doi: 10.1016/j.medcli.2010.01.2015).

Agradecimientos

Esta publicación ha sido posible al programa de cooperación Interreg VA España-Portugal POCTEP - RISCAR 2014-2020.

Más info en: http://www.poctep.eu

RINSAD

La Revista Infancia y Salud (RINSAD)), ISSN: 2695-2785, surge de la colaboración entre administraciones Portugal, Galicia, Castilla y León, Extremadura y Andalucía dentro del proyecto Interreg España-Portugal RISCAR y tiene como objetivo la divulgación de artículos científica relacionados con la salud infantil, aportando a los investigadores y profesionales de la materia una base científica donde conocer los avances en sus respectivos campos.

Las dos orientaciones principales de la revista RINSAD son:

Investigadores relacionados con la infancia y la salud.
Profesionales del sector.

Coste total del proyecto (indicativo): 2.418.345,92 €

FEDER total aprobado: 1.813.759,48 €

Revista fruto del proyecto Interreg España - Portugal RISCAR con la Universidad de Cádiz y el Departamento Enfermería y Fisioterapia del Universidad de Cádiz .

Las obras publicadas en la revista RINSAD están bajo licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional.

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Pilar Bas Sarmiento and Martina Fernández Gutiérrez

Evaluación de la Alfabetización en Salud en Población Infantil